QUISIONER PERAN KELUARGA PADA LANSIA

Nama Responden :
Hari/Tanggal :
Usia :

PetunjukPengisian:

Bacalah setiap pertanyaan, kemudian berilah tanda cheklist (✔) pada salah satu
dari 2 jawaban yang telah disediakan. Pilihan jawaban : terpenuhi dan tidak
terpenuhi.

NO PERNYATAAN Ya Tidak
Kebutuhan Fisiologis
1 Saya membuka jendela agar udara masuk
ke dalam ruangan yang saya tempati.

2 saya menyediakan minuman yang sesuai

dengan kebutuhan orang tua atau lansia yaitu
6-8 gelas/hari
3 Saya menyediakan makan yang cukup
untuk orag tua/lansia
4 Saya membantu orang tua saat buang air
kecil (BAK).
5 Saya membantu orang tua saat buang air
besar (BAB).
6 Saya memberikan respon ketika orang tua
merasakan nyeri.
7 Saya mengajak orang tua untuk berolahraga

8 Saya menyediakan tempat tinggal atau

kamar yang sesuai untuk orang tua/lansia
9 Saya menyediakan selimut sebelum orang
tua saya tidur

10 Saya memberikan kenyamanan saat orang

tua istirahat.

11. Saya membantu mengingatkan orang tua

untuk melakukan kegiatan spiritual, misal
berdoa, berdzikir, dansholat.
 Kebutuhan Keselamatan dan Rasa Aman
1 Saya mengingatkan untuk selalu
berhati-hati ketika orang tua melakukan
aktivitas, misal olahraga, pergi ke kamar
mandi.

2 Saya selalu menjaga lantai agar tetap kering.

3 Saya membantu orang tua mandi, misal

menyediakan air dan sabun, memandikan
lansia/orang tua

4 Saya membantu orang tua menjaga

kebersihan alat kelamin, misal
menyediakan air dan sabun,
membersihkan alat kelamin orang
tua/lansia
5 Saya membantu menyelesaikan masalah
yang orang tua/lansia hadapi.

6 Saya melindungi orang tua / lansia dari

gigitan serangga ketika orang tua/lansia
tidur (misal, nyamuk) dengan cara
memberikan obat anti nyamuk.

7 Saya membantu orang tua saat berinteraksi

dengan orang lain.

8 Saya membawa orang tua ke dokter atau

poliklinik atau rumah sakit ketika orang
tua/lansia sakit.

9 Saya menyediakan atau mengenalkan

penggunaan alat bantu berjalan kepada
orang tua/lansia , seperti kruk, kursi roda.

10 Saya mendampingi orang tua /lansia saat

melakukan aktivitas tertentu, misal
bimbingan agama, olahraga.

Kebutuhan Cinta dan Rasa Memiliki :

1 Saya menunjukkan rasa kasih sayang
kepada orang tua /lansia.
2 Saya peduli terhadap orang tua/lansia

3 Saya memberikan sentuhan dan

kenyamanan saat orang tua/lansia ada
masalah.
4 Saya memberikan semangat ketika orang
tua/lansia sedang ada masalah.

5 Saya meluangkan waktuku untuk

dapat berkumpul bersama orang tua
/lansia dan teman-teman orang tua

6 Saya mengajak orang tua/lansia untuk

berdiskusi.
7 Saya membantu orang tua menemukan
teman dekat orang tua/lansia

Kebutuhan Harga Diri :

1 Saya menerima pendapat atau keputusan
yang orang tua/lansia buat.

2 Saya tidak mengucilkan orang tua/lansia

3 Saya memperbolehkan orang tua untuk

mengikuti kegiatan yang ada di panti,
misal bimbingan agama, olahraga.

4 Saya menyarankan orang tua untuk

mengikuti kegiatan yang ada di panti, misal
bimbingan agama, olahraga.

5 Saya memberikan pujian kepada orang

tua/lansia ketika lansia melakukan aktivitas
tertentu yang baik, misal bimbingan agama,
olahraga.

6 Saya merasa bangga melihat orang tua

melakukan aktivitas dengan baik, misal
bimbingan agama, olahraga.

7 Saya membantu memilihkan kegiatan

yang cocok untuk orang atau sesuai dengan
kemampuan orang tua/lansia
 Kebutuhan Aktualisasi Diri :
1 Saya memberikan kebebasan kepada orang
tua dalam pengambilan keputusan tertentu

2 Saya bersifat terbuka kepada orang tua

dalam mengambil keputusan.

3 Saya menerima peran orang tua/lansia

sebagai penerima manfaat

4 Saya bahagia apabila melihat orang tua

dapat berinteraksi dengan orang lain.

5 Saya percaya kepada orang tua bahwa

dapat melakukan aktivitas dengan baik.

6 Saya memberikan kesempatan kepada

Orang tua atau menyebut namanya untuk
tampil diacara tertentu yang ada di panti,
misal bimbingan agama, olahraga

SumberIstiqomah (2017)
 Kuesioner Pemenuhan Kebutuhan Dasar

NO PERTANYAAN Ya Tidak

KebutuhanFisiologis
1 Apakah udara dapat masuk kedalam ruangan yang
anda tempati?

2 Apakah anda minum sesuai dengan kebutuhan 6-8

gelas/hari?
3 Apakah anda makan-makanan yang cukup (3
kali/hari)?
4 Apakah anda kesulitan buang air kecil (BAK)?
5 Apakah anda kesulitan buang air besar (BAB)?
6 Apakah pengasuh memberikan respon ketika anda
merasakan nyeri?
7 Apakah anda sering diajak berolahraga?
8 Apakah anda merasa nyaman dengan tempat atau
kamar yang anda tinggali saat ini?
9 Apakah anda menggunakan selimut atau sarung
sebelum tidur?

10 Apakah anda merasa nyaman saat anda beristirahat?

11. Apakah anda melakukan kegiatan spiritual, misal

berdoa, berzikir, dan sholat?

KebutuhanKeselamatandan Rasa Aman

1 Apakah anda selalu berhati-hati ketika melakukan
aktivitas, misal olahraga, pergi ke kamar mandi?

2 Apakah lantai anda selalu kering?

3 Apakah anda tidak mengalami kesulitan pada saat

mandi, misal menyediakan air dan sabun?

4 Apakah anda mampu menyelesaikan masalah yang

anda hadapi?

5 Apakah anda merasa nyaman pada saat tidur?

6 Apakah anda dapat berinteraksi dengan orang lain?

7 Jika anda sakit, apakah anda kedokter atau ke

poliklinik?

8 Apakah anda menggunakan alat bantu berjalan

seperti kruk atau kursi roda?
9 Apakah anda melakukan aktivitas tertentu, misalnya
bimbingan agama atau olahraga?

KebutuhanCintadan Rasa Memiliki :

1 Apakah anda mendapatkan rasa kasih sayang dari
orang disekitar anda?

2 Apakah orang disekitar anda peduli tehadap anda?

3 Apakah anda mendapat respon dari orang disekitar

anda saat anda mengalami masalah?

4 Apakah mendapatkan semangat ketika anda sedang

ada masalah?

5 Apakah anda mempunyai waktu untuk berkumpul

bersama teman-teman anda?

6 Apakah anda sering berdiskusi dengan orang

disekitar anda?

7 Apakah anda mempunyai teman dekat?

KebutuhanHargaDiri :
1 Apakah orang disekitar anda dapat menerima
pendapat atau keputusan yang anda buat?

2 Apakah orang disekitar anda tidak mengucilkan

anda?

3 Apakah anda megikutikegiatan yang adadi panti,

misalbimbingan agama atauolahraga?

4 Apakah anda sering mendapatkan pujian ketika

melakukan aktivitas tertentu yang baik, misalnya
bimbingan agama atau olahraga?

5 Apakah orang disekitar anda terlihat bangga ketika

melakukan aktivitas dengan baik, misal agama atau
olahraga?

6 Apakah orang disekitar anda memilih kegiatan yang

cocok atau sesuai dengan kemampuan anda?

KebutuhanAktualisasiDiri :
1 Apakah anda mendapatkan kebebasan dalam
mengambil keputusan tertentu?

2 Apakah anda meminta pendapat orang lain saat

mengambil keputusan?

3 Apakah pengasuh menerima peran anda sebagai

penerima manfaat (PM)?

4 Apakah orang disekitar anda terlihat bahagia apabila

berinteraksi dengan anda?

5 Apakah orang disekitar anda percaya kepada anda

bahwa anda dapat melakukan aktivitas dengan baik?

6 Apakah anda dapat menyebut nama anda saat tampil

diacara tertentu yang ada dipanti, misalnya
bimbingan agama atau olahraga?