HOME
EDUCATION/EMPLOYMENT
EAT/EXERCISE
ACTIVITY
DRUG
SEKSUALITY
SAFETY
SUICIDE AND DEPRESSION
NI MADE JENDRI
0818602790
Pendekatan HEADSSS
MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI DALAM RUMAH (HOME)
1. Alamat:
2. Tinggal dengan siapa?
4. Apakah kamu memiliki ruang privasi di rumah? Seperti kamar sendiri? Ya/tidak
- Dalam 3 tahun belakangan ini apakah kamu tinggal di tempat yang sama atau sering berpindah?
- Jika pindah, dalam 3 tahun belakangan ini berapa kali kamu berpindah?
1 kali
1-3 kali
4 – 6 kali
Lebih dari 6 kali
6. Apakah kamu merasa nyaman di rumah?
7. Apakah ada hal yang membuat kamu merasa tidak nyaman di rumah?
- Jika ada yang membuat merasa tidak nyaman, biasanya apakah masalah yang sering membuat
tidak nyaman itu berulang?
- Seberapa sering kamu merasa tidak nyaman di rumah? Dalam 30 hari terakhir seberapa sering
kita merasa tidak nyaman?
a. Jarang
b. Lumayan sering
c. Sering
8. Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah kekerasan di rumah kamu?
a) Jarang (kurang dari 3 kali)
b) Lumayan sering (3 sampai 5 kali)
c) Sering (diatas 5 kali)
9. Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah penggunaan alkohol di rumah di rumah kamu?
10. Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah penggunaan rokok di rumah di rumah kamu?
11. Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah penggunaan jenis narkoba lain selain alkohol dan
rokok di rumah di rumah kamu?
12. Apakah ada hal lain yang terjadi di rumah yang ingin kamu ceritakan kepada kami?
MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN PENDIDIKAN
(EDUCATION) ATAU PEKERJAAN (EMPLOYMENT)
1. Adakah hal yang kamu sukai di sekolah atau di tempat kamu melakukan kegiatan sehari-hari, selain di
rumah/tempat tinggal?
2. Apakah ada orang yang kamu percaya atau orang yang kamu rasa nyaman untuk berdiskusi tentang
masalah kamu?
3. Adakah beban atau hal yang di sekolah yang membuat kamu merasa nyaman?
5. Dalam 30 hari belakangan ini, berapa hari kamu memutuskan untuk tidak datang ke sekolah atau
tempat kerja yang bukan karena sakit (karena enggan, tidak ingin, atau tidak merasa termotivasi)
1. Apakah kamu memiliki kebiasaan sarapan, makan siang, dan makan malam?
2. Apa yang biasanya kamu makan saat sarapan, makan siang, dan makan malam?
3. Kadang-kadang bila sedang stres seseorang dapat makan berlebih atau justru tidak mau makan,
bagaimana dengan kamu?
4. Adakah perubahan berat badan belakangan ini?
5. Apakah ada yang kamu suka dan kamu tidak suka pada tubuh mu?
6. Olahraga apa yang kamu lakukan?
7. Seberapa sering kamu berolahraga dalam seminggu?
MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN AKTIVITAS
(ACTIVITY)
1. Terkadang saat sedang sedih, seorang bisa merasakan ingin melukai diri, bahkan melakukan perbuatan
bunuh diri, apakah kamu pernah merasakannya?
2. Apakah kamu pernah melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri (melukai diri,
membakar atau membuat dirimu dalam situasi yang tidak aman, termasuk hubungan seksual yang tidak
aman atau tindakan bunuh diri)?
3. Apa yang dapat mencegahmu untuk melakukan hal tersebut?
4. Apa yang kamu lakukan saat kamu sedih, marah dan terluka?
5. Apakah kamu merasa sedih atau putus asa yang berlebihan?
Bila ya, sudah berapa lama kamu alami?
6. Apakah kamu pernah merasa hilang ketertarikan terhadap sesuatu yang kamu suka?
7. Kalau dihitung dengan skala 1 s/d 10 (1 untuk menggambarkan perasaan sangat sedih dan 10 untuk
perasaan sangat gembira), saat ini perasaan kamu berada di skala mana?
8. Siapa yang biasanya kamu ajak bicara ketika kamu sedang sedih?
9. Seberapa sering kamu merasa seperti ini?
10. Apakah kamu memiliki masalah tidur (sulit tidur atau sering terbangun ketika tertidur atau sering
mengalami mimpi buruk)?
11. Apakah kamu pernah merasakan cemas, gugup atau stress? Misalnya pada suasana keramaian?
12. Pernah kah kamu merasakan dirimu sangat bersemangat? Atau merasakan dirimu bisa merubah dunia?