LINK GOOGLE FORM

NAMA

UMUR

SEKOLAH

ALAMAT

NO HP

Parameter Ya Tidak Keterangan

Home
1. Dimana kamu tinggal? Dirumah?
2. Kamu tinggal dirumah dengan siapa? ayah ibu?
3. Apakah kamu juga tinggal dengan saudara kandung?
4. Bagaimana kondisi rumahmu?
5. Kamu biasa cerita masalah dengan orang tua?
Education
1. Apakah kamu sekolah?
2. Kamu senang tidak dengan sekolahmu?
3. Apakah kamu pernah dibully di sekolah?
4. Ceritakan tentang temanmu!
5. Apa yang kamu kuasai di sekolah?
6. Apakah kamu pernah tidak naik kelas?
Eating and Exercise
1. Apakah kamu khawatir dengan berat badanmu?
2. Bagian mana yang kamu suka dan tidak suka dari
tubuhmu?
3. Apakah kamu ada rencana diet?
4. Pernahkah anda meuntahkan makanan untuk
membuat berat badan kamu turun?
Activities dan peers
1. Apakah kamu punya aktivitas diluar sekolah?
2. Apa yang kamu lakukan jika libur sekolah?
3. Apa yang kamu lakukan dengan teman2mu?
4. Apa yang kamu lakukan untuk membuat kamu senang?
5. Seberapa sering kamu menonton tv dalam sehari?
6. Apakah kamu suka bermain internet?
7. Untuk apa kamu menggunakan internet?
Drugs dan alcohol
1. Apakah kamu merokok? Jika ya, berapa banyak dalam
sehari?
2. Apakah kamu pernah minum2an keras?
3. Apakah kamu mengetahui obat2an terlarang? Seperti
narkoba? Jika ya, jenis apa yang kamu ketahui?
4. Apakah kamu pernah mencoba menggunakan
obat2an? Jika ya, bagaimana rasanya?
Sexuality
1. Apakah kamu punya pacar?
2. Apakah kamu pernah berhubungan sexual?
3. Apakah kamu tertarik dengan anak laki2?
4. Apakah kamu tertarik dengan anak perempuan?
5. Pernahkah kamu punya pengalaman masa lalu yang
buruk mengenai sex?
Suicide
1. Bagaimana kondisi mood mu sekarang?
2. Apakah kamu merasa cemas?
3. Apakah kamu merasa stress? Jika ya, beritahu
penyebab stressnya?
4. Apakah kamu sekarang merasa sedih? Lebih sedih dari
biasanya? Jika ya, ceritakan sedihmu!
5. Pernahkah kamu berfikir untuk bunuh diri?
6. Pernahkah kamu berfikir untuk menyakiti orang lain?
Safety
1. Pernahkah kamu dengan sengaja melukai dirimu
sendiri?
2. Apakah kamu berkendara menggunakan helm?
3. Apakah anda termasuk dalam geng?
4. Pernahkah anda bermasalah dengan polisi?