NO PERNYATAAN YA TIDAK

1 Ketika ibu mengalami salah satu perubahan fisik misalnya

panas pada daerah muka, leher, apakah ibu akan periksa ke
fasilitas kesehatan.
2 Apakah ibu memiliki rasa takut dalam diri saat menghadapi
menopause.
3 Apakah ibu menerima menopause sebagai sesuatu yang
alami yang seharusnya terjadi.
4 Apakah ada perubahan emosional dalam diri saat
menghadapi menopause.
5 Apakah ibu merasa tersinggung atau emosi ketika anggota
keluarga atau orang lain membicarakan perubahan fisik yang
terjadi dalam diri ibu.
6 Apakah ibu suka menyendiri daripada berkumpul dengan
orang lain di sekitarnya ketika ibu mengalami menopause.
7 Apakah menopause mempengaruhi hubungan seksual ibu.
8 Apakah menopause membuat ibu kehilangan perhatian dari
suami dan anggota keluarga lainnya.
9 Apakah menopause membuat ibu merasa kurang menarik
lagi.
10 Apakah ibu akan menghindari faktor-faktor yang dapat
menyebabkan menopause.
11 Apakah ibu yang mengalami menopause dikatakan
mengalami gangguan jiwa.
12 Apakan saat menopause ibu merasa lebih cantik
dibandingkan sebelum menopause.
KUESIONER SIKAP
 KUESIONER SUMBER INFORMASI
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu sudah mendapatkan informasi tentang
menopause.
2 Apakah ibu membaca buku atau majalah yang berhubungan
dengan menopause.
3 Apakah ibu pernah membaca buku tentang cara menghadapi
menopause yang baik bagi wanita usia lanjut di media cetak
seperti buku, majalah atau koran.
4 Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang
menopause dari media elektronik (televisi, radio, maupun
internet)
5 Apakah ibu pernah melihat orang yang merasa cemas saat
menghadapi menopause di televise.
6 Apakah tenaga kesehatan pernah memberikan penyuluhan
tentang menopause.
7 Apakah ibu pernah mengikuti kegiatan penyuluhan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan berkaitan dengan
menopause.
8 Apakah ibu selalu mencari tahu tentang menopause melalui
internet atau media sosial
9 Apakah ibu pernah bertanya kepada petugas kesehatan
tentang menopause.
10 Apakah petugas kesehatan memberikan konseling tentang
menopause.
11 Apakah ibu pernah melihat atau mendengar iklan pelayanan
masyarakat tentang menopause.
 KUESIONER GAYA HIDUP
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu sering mengkonsumsi makanan yang siap saji.

2 Apakah nafsu makan ibu selama ini bertambah

3 Apakah nafsu makan ibu selama ini menurun.

4 Apakah ibu selalu mengkonsumsi makanan yang banyak

mengandung lemak.

5 Apakah ibu sering merokok.

6 Bila ibu tidak merokok, apakah ibu sering berpapasan

dengan orang yang selalu merokok di sekitar ibu.

7 Apakah ibu sering minum minuman yang beralkohol.

8 Apakah sering melakukan aktivitas yang berat seperti

mencuci, memikul beban berat.

9 Apakah ibu selalu melakukan aktivitas yang ringan seperti

berbaring, nonton televise dan duduk santai.

10 Apakah ibu selalu berolahraga 2kali atau lebih dalam

seminggu

11 Apakah ibu selalu minum air putih yang banyak (maksimal 2

liter) dalam sehari.

12 Apakah ibu selalu beristirahat dalam waktu yang cukup.

13 Apakah ibu sering mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA SUMBER INFORMASI, SIKAP, DAN GAYA

HIDUP TERHADAP KECEMASAN IBU DALAM MENGHADAPI

MENOPAUSE DI KELURAHAN FAOBATA, KECAMATAN

BAJAWA KABUPATEN NGADA

TAHUN 2017.

Salam sejahtera untuk kita semua.

Yang saya hormati ibu-ibu sekalian,

Saya Maria Kristina Polesta Ine Mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia

Maju (STIKIM), saat ini sedang melakukan penelitian tentang hubungan antara

sumber informasi, sikap, dan gaya hidup terhadap kecemasan ibu dalam menghadapi

menopause di kelurahan faobata, kecamatan bajawa kabupaten ngada tahun 2017,

yang berkenaan dengan tugas akhir saya dalam menyusun skripsi. Oleh karena itu,

saya meminta partisipasi dari ibu-ibu sekalian untuk bersedia menjadi responden

dalam penelitian ini dengan mengisi kuesioner yang akan saya bagikan dengan

memberikan jawaban yang jujur dan apa adanya sesuai dengan keadaan ibu-ibu yang

sebenarnya. Jawaban yang ibu-ibu berikan akan di jaga kerahasiaanya. Atas

kesediaan dan kerjasama dari ibu-ibu saya ucapkan terima kasih

Petunjuk umum pengisian kuesioner :

a. Menjawab pertanyaanyang tersedia di bawah ini dengan memberikan tanda

check list () pada kotak yang telah di sediakan.

b. Bacalah petunjuk pengisian dan perntanyaan sebelum menjawab.

c. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban.

Kuesioner responden :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan : SD SMA

SMP Perguruan Tinggi

Jumlah Anak :
 KUESINER KECEMASAN

Hamilton Rating Scale for Axienty (HRS-A)

NO PERNYATAAN YA TIDAK

1 Apakah ibu memiliki perasaan cemas seperti firasat buruk,

takut akan pikiran, sendiri, mudah tersinggung dan mudah

emosi.

2 Apakah ibu merasa tegang seperti tidak bisa istirahat dengan

tenagn, lesu, mudah menangis, dan gelisah.

3 Apakah ibu sering merasa ketakutan yang berlebihan, seperti

takut ditinggal oleh suami atau anak-anak dan orang

terdekat.

4 Apakah ibu sering mengalami gangguan tidur seperti mimpi

buruk, dan terbangun di tengah malam

5 Apakah ibu memiliki daya ingat yang kuat.

6 Apakah ibu sering merasakan perasaan yang berubah-ubah

saat menghadapi menopause nanti.

7 Apakah ibu merasakan gejala somatik, seperti nyeri otot,

kaku dan suara tak stabil.

8 Apakah ibu merasakan gejala sensorik seperti, penglihatan

kabur, muka merah dan pucat, serta merasa lemas.

9 Apakah ibu merasaakn gejala kardiovaskular seperti denyut

 jantung cepat, berdebar-debar, nyeri dada, dan rasa lemas

seperti mau pingsan.

10 Apakah ibu merasakan gangguan gejala pernafasan seperti

rasa tertekan di dada, sesak nafas, dan sering menarik nafas

panjang.

11 Apakah ibu merasakan gangguan gejala pencernaan seperti

sulit menelan, mual-muntah, sulit BAB, dan lain-lain.

12 Apakah ibu merasakan gejala urogenital (perkemihan dan

kelamin), seperti sering BAK, tidak datang bulan, darah haid

yang berlebihan/sedikit, dan hilangnya gairah seksual.

13 Apakah ibu merasakan gejala otonom, seperti mulut kering,

keringat yang berlebihan, sakit kepala yang berlebihan dan

lain-lain.

14 Apakah ibu merasa gelisah, cemas, dan tidak tenang saat

menghadapi menopause.