KUESIONER

Tanggal Penelitian :
No. Kode Responden :
1 Identitas Responden

Nama/inisial :
Usia/Umur : .Tahun.
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Lama di panti :
2 Petunjuk Pengisian Kuesioner
Keterangan :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju

3 Pernyataan

N Stress Pada Lansia SS S TS STS

o (4) (3) (2) (1)
1 Saya dapat membina hubungan baik antara
sesama penghuni panti

2 Saya rendah diri ketika melihat teman sebaya

saya masih bisa beraktifitas secara normal

3 Saya sering mengikuti kegiatan sosial di

lingkungan tempat tinggal saya

4 Saya khawatir jika tidak dapat berinteraksi lagi

dengan orang-orang yang ada di sekitar saya

5 Saya sering mengikuti kegiatan keagamaan di

panti

6 Saya sering berselisih paham dengan orang-

orang yang ada disekitar saya termasuk orang
 yang satu wisma

7 saya tidak berdaya karena tidak dapat

melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain

8 Anak-anak saya tidak lagi menghargai dan

menghormati saya sebagai orangtua sehingga
saya masuk dipanti ini

9 Berkurangnya interaksi dengan keluarga

sehingga saya merasa tidak berguna dan
merasa tersingkirkan dan tidak di butuhkan
lagi

10 Saya menjadi beban bagi keluarga atau

perawat

11 Saya sering kecewa pada diri saya sendiri

karena tidak sebaik waktu muda dulu

12 Saya sering di anggap tidak berguna karena

saya tidak bisa mengerjakan apapun

13 Semangat hidup saya berkurang setelah tidak

bias beraktivitas seperti biasanya

14 Semangat hidup saya berkurang setelah saya

masuk dipanti ini

15 Saya mampu menyiapkan obat dan minum

obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat

16 Saya mampu melakukan kebersihan diri

sendiri seperti mandi.
17 Saya mampu berjalan di lingkungan tempat
tinggal atau ke luar ruangan

Indeks Kemandirian Katz

Kemampuan
No Aktivitas
Ya Tidak
1. Apakah anda mampu mandi di kamar mandi
(menggosok, membersihkan, dan
mengeringkan badan)?

2. Apakah anda mampu Menyiapkan, membuka,

dan mengenakan pakaian?

3. Apakah anda mampu menyiapkan makanan?

4. Apakah anda mampu memelihara kebersihan

diri untuk penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur
kumis)?

5. Apakah anda mampu membuang air besar di

WC (membersihkan dan mengeringkan daerah
bokong)?

6. Apakah anda mampu mengontrol pengeluaran

feses (tinja)?

7. Apakah anda mampu membuang air kecil di

kamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan)?

8. Apakah anda mampu mengontrol

pengelauaran air kemih?

9. Apakah anda mampu berjalan di lingkungan

tempat tinggal atau ke luar ruangan?
10 Apakah anda mampu menjalankan ibadah
. sesuai agama dan kepercayaan anda?

11. Apakah anda mampu melakukan pekerjaan

rumah, seperti : merapikan tempat tidur,
mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruanggan?

12 Apakah anda mampu berbelanja untuk

. kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga?

13 Apakah anda mampu mengelolah keuangan

. (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)?

14 Apakah anda mampu menggunakan sarana

transformasi untuk berpergian?

15 Apakah anda mampu menyiapkan obat dan

. minum obat sesuai dengan aturan (takaran
obat dan waktu minum obat tepat)?

16 Apakah anda mampu merencanakan dan

. mengambil keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuuhan akan pelayanan kesehatan.

17 Apakah anda mampu melakukan aktivitas di

. waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial,
rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)?

Jumlah kemampuan