(INFORMAL) NAMA TEMPAT KERJA : JENIS PEKERJAAN : ALAMAT : JUMLAH KARYAWAN :
1. Bangunan Permanen Tidak Permanen
2. Ventilasi Baik Tidak Baik 3. Lantai Kering Basah Licin Kasar 4. Cahaya Terang Cukup Kurang 5. Sumber Air Bersih PAM Sumur Air Hujan Sungai 6. Keadaan WC Bersih Kotor