CHECKLIST KEGIATAN PENDAMPING

PROGRAM KELUARGA HARAPAN

Propinsi : Gorontalo Kecamatan : .

Kabupaten/ Kota : Boalemo Desa / Kelurahan : ..

Bulan : .

Minggu Ke : Nama Pendamping : ..

Kegiatan (checklist sesuai yang dilakukan) Instansi / Petugas *) Tanggal Pelaksanaan Paraf Petugas & Cap

Melakukan Pertemuan Awal & Validasi .

Melakukan Pemutakhiran Data Peserta .

Menerima & Menindaklanjuti Pengaduan .

Melakukan Sosialisasi PKH .

Melakukan Kunjungan ke Peserta .

Melakukan Koordinasi dengan Instansi Terkait .

Melakukan Pertemuan dengan Petugas Faskes .

Melakukan Pertemuan dengan Petugas Fasdik .

Melakukan Pertemuan Kelompok RTSM .

Mengadakan Pertemuan dengan UPPKH Kab/Kota .

Mendampingi Peserta PKH ke Faskes .

Mendampingi Peserta PKH ke Fasdik .

Mendampingi Peserta saat Pembayaran .

Melakukan Rekonsiliasi .

Melakukan Monitoring Faskes .

Melakukan Monitoring Fasdik .

Melakukan Monitoring Peserta PKH .

Melakukan Penanganan Pengaduan Peserta .

Melakukan Penanganan Pengaduan Non Peserta .

Kegiatan Lainnya (Sebutkan) .

Keterangan: .. , ... 2013

*) diisi dengan angka Pendamping
1. RTSM (ketua kelompok)
2. Kepala Desa / Aparat Desa
3. Camat / Aparat Kecamatan
 4. Dokter / Petugas Puskesmas, Posyandu, _______________________
Pustu, Pusling, Polindes, dll
5. Kepala Sekolah / Guru, Satuan Sekolah MENGETAHUI
6. Kepala Dinas / Aparat Dinas Sosial
7. Kepala Dinas / Aparat Dinas Pendidikan Koordinator Wilayah A.n. Kepala Dinas Sosial
8. Kepala Dinas / Aparat Dinas Kesehatan Gorontalo Kabupaten Boalemo
9. Kepala Dinas / Aparat Bappeda Kepala Seksi Bimorbansos & UKS,
10. Kepala Dinas / Aparat BPS
11. Kepala Dinas / Aparat Kominfo
12. Kepala / Petugas PT. Pos
13. Bupati / Walikota/ Aparat Pemda
14. Lain-lain Hendrik Yasin, S.Pd M.Si Nurbiya Tengkeran
Nip : 19650515 198610 2 015
 DESKRIPSI KEGIATAN PENDAMPING
PROGRAM KELUARGA HARAPAN
Propinsi : Gorontalo
Kabupaten : Gorontalo Nama Pendamping : Djebrin Ntue, Amd Bulan : ..................
Kecamatan : Bilato Desa Dampingan : ......................... Minggu : ....... .. ........

Pelaksanaan Kegiatan Jenis Kegiatan

Deskripsi Kegiatan
Tanggal Jam Tempat (sesuai terdaftar dalam CKP)
Acara :

Hasil Kegiatan :

Acara :

Hasil Kegiatan :

Acara :

Hasil Kegiatan :

Acara :

Hasil Kegiatan :
Tanda Tangan dan Cap
Nama Petugas/ PRT
Desa/ Kelurahan