NO TANGGAL NAMA PENDERITA NO. RM NO. HP BPJS/ASKES/KIS INFUS SET UMUR DIAGNOSA PASIEN KELUAR ALAT MEDIS ALAMAT YG DIPAKAI L P AWAL AKHIR MATI DIRUJUK PASIEN KELUAR JUMLAH HARI KET RAWAT LAINNYA KELUAR TGL UMUR JENIS SHIFT/ TANGGAL NAMA PASIEN KELAMIN L P ALAMAT DIAGNOSA (KELUHAN) DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA PETUGAS UMUR NO NAMA PASIEN ALAMAT L P TANGGAL DIAGNOSA MASUK KELUAR EDUKASI TINDAK LANJUT TTD EVALUASI PASIEN/ KLG