“ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN INFEKSI

SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) ”

KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh:

WINDA PERMATA SARI

2041312058
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 BAB I

TINJAUAN TEORITIS

TINJAUAN TEORITIS ISPA

ANATOMI DAN FISIOLOGI PERNAFASAN

Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari

pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi
di dalam tubuh. Manusia dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara
bebas dan membuang karbon dioksida ke lingkungan (Majumber N, 2015).
Respirasi dapat dibedakan atas dua jenis, yaitu:

Respirasi Luar merupakan pertukaran antara O2 dan CO2 antara darah dan
udara

Respirasi Dalam merupakan pertukaran O2 dan CO2 dari aliran darah

ke selsel tubuh.

Dalam mengambil nafas ke dalam tubuh dan membuang napas ke udara

dilakukan dengan dua cara pernapasan, yaitu:

Respirasi / Pernapasan Dada

Otot antar tulang rusuk luar berkontraksi atau mengerut

Tulang rusuk terangkat ke atas

Rongga dada membesar yang mengakibatkan tekanan udara dalam

dada kecil sehingga udara masuk ke dalam badan.

Respirasi / Pernapasan Perut

Otot difragma pada perut mengalami kontraksi

Diafragma datar

Volume rongga dada menjadi besar yang mengakibatkan tekanan

udara pada dada mengecil sehingga udara pasuk ke paru-paru.
Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam
keadaan tubuh bekerja berat maka oksigen atau O2 yang diperlukan pun
menjadi berlipat-lipat kali dan bisa sampai 10 hingga 15 kali lipat. Ketika
oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan mengikat oksigen
yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan udara.
Alat-alat pernafasan pada manusia terdiri dari:

1. Rongga Hidung (Cavum Nasalis)

Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung (cavum nasalis).
Rongga hidung berlapis selaput lendir, di dalamnya terdapat
kelenjar minyak (kelenjar sebasea) dan kelenjar keringat (kelenjar
sudorifera). Selaput lendir berfungsi menangkap benda asing yang
masuk lewat saluran pernapasan. Selain itu, terdapat juga rambut
pendek dan tebal yang berfungsi menyaring partikel kotoran yang
masuk bersama udara. Juga terdapat konka yang mempunyai
banyak kapiler darah yang berfungsi menghangatkan udara yang
masuk. Di sebelah belakang rongga hidung terhubung dengan
nasofaring melalui dua lubang yang disebut choanae (Patwa, A and
Shah, A, 2015). Pada permukaan rongga hidung terdapat
rambut-rambut halus dan selaput lendir yang berfungsi untuk
menyaring udara yang masuk ke dalam rongga hidung.

Faring (Tenggorokan) Udara dari rongga hidung masuk ke faring.

Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran pernapasan
(nasofarings) pada bagian depan dan saluran pencernaan
(orofarings) pada bagian belakang. Pada bagian belakang faring
(posterior) terdapat laring (tekak) tempat terletaknya pita suara (pita
 vocalis). Masuknya udara melalui faring akan menyebabkan pita
suara bergetar dan terdengar sebagai suara. Makan sambil berbicara
dapat mengakibatkan makanan masuk ke saluran pernapasan karena
saluran pernapasan pada saat tersebut sedang terbuka. Walaupun
demikian, saraf kita akan mengatur agar peristiwa menelan,
bernapas, dan berbicara tidak terjadi bersamaan sehingga
mengakibatkan gangguan kesehatan. Fungsi utama faring adalah
menyediakan saluran bagi udara yang keluar masuk dan juga sebagi
jalan makanan dan minuman yang ditelan, faring juga menyediakan
ruang dengung (resonansi) untuk suara percakapan (Patwa, A and
Shah, A, 2015).

Batang Tenggorokan (Trakea)

Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya ± 10 cm, terletak

sebagian di leher dan sebagian di rongga dada (torak). Dinding
tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi oleh 4 cincin tulang rawan,
dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini berfungsi
menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan.
Batang tenggorok (trakea) terletak di sebelah depan kerongkongan.
Di dalam rongga dada, batang tenggorok bercabang menjadi dua
cabang tenggorok (bronkus). Di dalam paru-paru, cabang tenggorok
bercabang-cabang lagi menjadi saluran yang sangat kecil disebut
bronkiolus. Ujung bronkiolus berupa gelembung kecil yang disebut
gelembung paru-paru (alveolus) (Patwa, A and Shah, A, 2015).

Pangkal Tenggorokan (laring)

Laring merupakan suatu saluran yang dikelilingi oleh tulang rawan.

Laring berada diantara orofaring dan trakea, didepan lariofaring.
Salah satu tulang rawan pada laring disebut epiglotis. Epiglotis
terletak di ujung bagian pangkal laring. Laring diselaputi oleh
membrane mukosa yang terdiri dari epitel berlapis pipih yang cukup
tebal sehingga kuat untuk menahan getaran-getaran suara pada
laring. Fungsi utama laring adalah menghasilkan suara dan juga
sebagai tempat keluar masuknya udara. Pangkal tenggorok disusun
 oleh beberapa tulang rawan yang membentuk jakun. Pangkal
tenggorok dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok (epiglotis).
Pada waktu menelan makanan, katup tersebut menutup pangkal
tenggorok dan pada waktu bernapas katu membuka. Pada pangkal
tenggorok terdapat selaput suara yang akan bergetar bila ada udara
dari paru-paru, misalnya pada waktu kita bicara (Patwa, A and
Shah, A, 2015).

Cabang Batang Tenggorokan (Bronkus)

Tenggorokan (trakea) bercabang menjadi dua bagian, yaitu bronkus

kanan dan bronkus kiri. Struktur lapisan mukosa bronkus sama
dengan trakea, hanya tulang rawan bronkus bentuknya tidak teratur
dan pada bagian bronkus yang lebih besar cincin tulang rawannya
melingkari lumen dengan sempurna. Bronkus bercabangcabang lagi
menjadi bronkiolus. Batang tenggorokan bercabang menjadi dua
bronkus, yaitu bronkus sebelah kiri dan sebelah kanan. Kedua
bronkus menuju paru-paru, bronkus bercabang lagi menjadi
bronkiolus. Bronkus sebelah kanan(bronkus primer) bercabang
menjadi tiga bronkus lobaris (bronkus sekunder), sedangkan
bronkus sebelah kiri bercabang menjadi dua bronkiolus.
Cabang-cabang yang paling kecil masuk ke dalam gelembung
paru-paru atau alveolus. Dinding alveolus mengandung kapiler
darah, melalui kapiler-kapiler darah dalam alveolus inilah oksigen
dan udara berdifusi ke dalam darah. Fungsi utama bronkus adalah
menyediakan jalan bagi udara yang masuk dan keluar paru-paru
(Patwa, A and Shah, A, 2015).

Paru-paru (Pulmo)

Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian

samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi
oleh diafragma yang berotot kuat. Paruparu ada dua bagian yaitu
paru-paru kanan (pulmo dekster) yang terdiri atas 3 lobus dan
paru-paru kiri (pulmo sinister) yang terdiri atas 2 lobus. Paru-paru
dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut pleura. Selaput
 bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru disebut pleura
dalam (pleura visceralis) dan selaput yang menyelaputi rongga
dada yang bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar
(pleura parietalis). Paru-paru tersusun oleh bronkiolus, alveolus,
jaringan elastik, dan pembuluh darah. Bronkiolus tidak mempunyai
tulang rawan,tetapi ronga bronkus masih bersilia dan dibagian
ujungnya mempunyai epitelium berbentuk kubus bersilia. Setiap
bronkiolus terminalis bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus
respirasi, kemudian menjadi duktus alveolaris.Pada dinding duktus
alveolaris mangandung gelembung-gelembung yang disebut
alveolus (Patwa, A and Shah, A, 2015).

Fisiologi ventilasi paru

Masuk dan keluarnya udara antara atmosfer dan alveoli paru.

Pergerakan udara ke dalam dan keluar paru disebabkan oleh:

Tekanan pleura: tekanan cairan dalam ruang sempit antara pleura paru
dan pleura dinding dada. Tekanan pleura normal sekitar -5 cm H2O,
yang merupakan nilai isap yang dibutuhkan untuk mempertahankan
paru agar tetap terbuka sampai nilai istirahatnya. Kemudian selama
inspirasi normal, pengembangan rangka dada akan menarik paru ke
arah luar dengan kekuatan yang lebih besar dan menyebabkan
tekanan menjadi lebih negatif (sekitar -7, 5 cm H2O).

Tekanan alveolus: tekanan udara di bagian dalam alveoli paru. Ketika

glotis terbuka dan tidak ada udara yang mengalir ke dalam atau
keluar paru, maka tekanan pada semua jalan nafas sampai alveoli,
semuanya sama dengan tekanan atmosfer (tekanan acuan 0 dalam
jalan nafas) yaitu tekanan 0 cm H2O. Agar udara masuk, tekanan
alveoli harus sedikit di bawah tekanan atmosfer. Tekanan sedikit ini
(-1 cm H2O) dapat menarik sekitar 0,5 liter udara ke dalam paru
selama 2 detik. Selama ekspirasi, terjadi tekanan yang berlawanan.
 Tekanan transpulmonal: perbedaan antara tekanan alveoli dan tekanan
pada permukaan luar paru, dan ini adalah nilai daya elastis dalam
paru yang cenderung mengempiskan paru pada setiap pernafasan,
yang disebut tekanan daya lenting paru (Majumber N, 2015).

Fisiologi kendali persarafan pada pernafasan

Terdapat dua mekanisme neural terpisah bagi pengaturan pernafasan

yaitu:

Mekanisme yang berperan pada kendali pernafasan volunter. Pusat

volunter terletak di cortex cerebri dan impuls dikirimkan ke neuron
motorik otot pernafasan melalui jaras kortikospinal.

Mekanisme yang mengendalikan pernafasan otomatis. Pusat pernafasan

otomatis terletak di pons dan medulla oblongata, dan keluaran eferen
dari sistem ini terletak di rami alba medulla spinalis

di antara bagian lateral dan ventral jaras kortikospinal.

Serat saraf yang meneruskan impuls inspirasi, berkumpul pada

neuron motorik N.Phrenicus pada kornu ventral C3-C5 serta neuron
motorik intercostales externa pada kornu ventral sepanjang segmen
toracal medulla. Serat saraf yang membawa impuls ekspirasi, bersatu
terutama pada neuron motorik intercostales interna sepanjang segmen
toracal medulla (Heil M, Hazel A and Smith J, 2008).

Neuron motorik untuk otot ekspirasi akan dihambat apabila

neuron motorik untuk otot inspirasi diaktifkan, dan sebaliknya.
Meskipun refleks spinal ikut berperan pada persarafan timbal-balik
(reciprocal innervation), aktivitas pada jaras descendens-lah yang
berperan utama. Impuls melalui jaras descendens akan merangsang otot
agonis dan menghambat yang antagonis. Satu pengecualian kecil pada
inhibisi timbal balik ini aadalah terdapatnya sejumlah kecil aktifitas
pada akson N.Phrenicus untuk jangka waktu singkat, setelah proses
inspirasi. Fungsi keluaran pasca inspirasi ini nampaknya adalah untuk
meredam daya rekoil elastik jaringan paru dan menghasilkan
pernafasan yang halus (smooth) (Heil M, Hazel A, and Smith J, 2008).
DEFINISI ISPA

Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran

pernafasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik
atau bakteri, virus, maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang
parenkim paru. ISPA adalah masuknya miroorganisme (bakteri, virus dan
riketsia) ke dalam saluran pernafasan yang menimbulkan gejala penyakit
yang dapat berlangsung sampai 14 hari (Wijayaningsih, 2013). ISPA
merupakan salah satu penyakit menular yang dapat ditularkan melalui
udara. Infeksi saluran pernafasan akut disebabkan oleh virus atau bakteri.
Penyakit ini diawali dengan panas disertai salah satu atau lebih gejala
berupa tenggorokan sakit atau nyeri telan, pilek, batuk kering atau batuk
berdahak (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013).

Istilah ISPA meliputi tiga unsur yakni ‘infeksi’, ‘saluran pernapasan’, dan

‘akut’, dimana pengertiannya adalah sebagai berikut :

1. Infeksi

Adalah masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh

manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala
penyakit.

2. Saluran pernapasan

Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari

hidung sampai gelembung paru (alveoli), beserta organ-organ di
sekitarnya.

Infeksi Akut

Adalah Infeksi yang berlangsung sampai dengan 14 hari. Batas 14

hari diambil untuk menunjukkan proses akut.
ETIOLOGI

Banyak virus yang dapat menyebabkan selesma atau batuk pilek yang
merupakan bagian gejala dari ISPA, tetapi yang paling sering rinovirus
(terdapat 100 jenis rinovirus berbeda yang dapat menginfeksi manusia),
diikuti dengan respiratory sincytial virus (RSV), dan adenovirus. Virus
yang masuk ke tubuh dan menginfiltrasi saluran nafas di hidung sampai
tenggorokan kita akan memicu rangkaian reaksi sistem imun (pertahanan
tubuh) dan bermanifestasi sebagai gejala-gejala yang dialami (batuk, pilek,
demam dan lainnya.

Saluran pernapasan dari hidung sampai bronkhus dilapisi oleh membran

mukosa bersilia (silia = rambut-rambut halus). Udara yang masuk melalui
rongga hidung disaring, dihangatkan dan dilembabkan. Partikel debu yang
kasar dapat disaring oleh rambut yang terdapat dalam hidung, sedangkan
partikel debu yang halus akan terjerat dalam lapisan mukosa. Gerakan silia
mendorong lapisan mukosa ke posterior/belakang ke rongga hidung dan ke
arah superior/atas menuju faring.

Secara umum, efek pencemaran udara terhadap saluran pernafasan dapat

menyebabkan pergerakan silia hidung menjadi lambat dan kaku bahkan
dapat berhenti sehingga tidak dapat membersihkan saluran pernafasan
akibat iritasi oleh bahan pencemar. Produksi lendir akan meningkat
sehingga menyebabkan penyempitan saluran pernafasan dan rusaknya sel
pembunuh bakteri di saluran pernafasan. Akibat dari hal tersebut akan
menyebabkan kesulitan bernafas sehingga benda asing tertarik dan bakteri
lain tidak dapat dikeluarkan dari saluran pernafasan, hal ini akan
memudahkan terjadinya infeksi saluran pernafasan.

PATOFISIOLOGI

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) atas pada umumnya disebabkan

oleh polimikrobial.31 Transmisi patogen penyebab ISPA atas dapat melalui
beberapa cara diantaranya aerosol, droplet, dan kontak langsung dengan
patogen. Patogen ini akan menghadapi pertahanan fisik dan mekanik yang
dimiliki oleh host diantaranya rambut hidung, mukosa, dan silia. Apabila
 patogen tersebut dapat lolos, maka akan menghadapi sistem imun yang
dihasilkan oleh adenoid dan tonsil. Flora normal nasofaring yang terdiri dari
Staphylococcus dan Streptococcus juga berperan dalam melawan patogen.
Untuk menghadapi pertahanan host, patogen memiliki berbagai mekanisme
untuk melindungi diri dari fagositosis diantaranya memproduksi racun,
protease, dan menghasilkan kapsul.34 Masa inkubasi antara satu patogen
dengan patogen yang lainnya berbeda. Rhinovirus dan Streptococcus grup A
memiliki masa inkubasi 1 – 5 hari, Influenza dan Parainfluenza 1 – 4 hari,
dan Respiratory Syncytial Virus 1 minggu.

Masa inkubasi mempengaruhi kapan munculnya gejala pada ISPA atas.

Gejala ISPA atas yang muncul seperti eritema, edema, sekresi mukus, dan
demam merupakan hasil dari kerja sistem imun host yang melawan patogen
dan dari toxic yang dihasilkan patogen.

TANDA DAN GEJALA

Istilah batuk-pilek sering kali diasosiasikan dengan flu karena

gejala-gejalanya yang kurang lebih sama. Padahal, virus penyebabnya
berbeda. Gejala batuk pilek yang merujuk pada selesma memiliki beberapa
perbedaan dengan gejala flu yaitu:

Influenza Selesma

Demam lebih tinggi (diatas 38,50 C) Demam lebih ringan atau tanpa demam
Sakit kepala lebih sering terasa Jarang disertai sakit kepala
Gejala-gejala muncul mendadak dan Gejala-gejala muncul bertahap hingga
terasa sangat mengganggu mencapai taraf mengganggu

Nafsu makan turun Nafsu makan kadang tetap seperti biasa

Sering disertai nyeri otot dan/atau Jarang disertai nyeri otot dan/atau sendi
sendi

Sering disertai dengan menggigil Jarang disertai menggigil

Jika dilihat dari tanda dan gejala ISPA menurut Depkes RI (2002) adalah:

Gejala dari ISPA Ringan

Seseorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu

atau lebih gejala-gejala sebagai berikut:

Batuk

Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misal
pada waktu berbicara atau menangis).

Pilek, yaitu mengeluarkan lender atau ingus dari hidung.

Panas atau demam, suhu badan lebih dari 370 C atau jika dahi anak
diraba.

Gejala dari ISPA Sedang

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala dari

ISPA ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut:

Pernafasan lebih dari 50 kali per menit pada anak yang berumur kurang
dari satu tahun atau lebih dari 40 kali per menit pada anak yang
berumur satu tahun atau lebih. Cara menghitung pernafasan ialah
dengan menghitung jumlah tarikan nafas dalam satu menit. Untuk
menghitung dapat digunakan arloji.

Suhu lebih dari 390 C (diukur dengan termometer).

Tenggorokan berwarna merah.

Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak.

Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.

Pernafasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).

 Pernafasan berbunyi menciut-ciut.

Gejala dari ISPA Berat

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai

gejala-gejala ISPA ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih
gejala-gejala sebagai berikut:

Bibir atau kulit membiru.

Lubang hidung kembang kempis (dengan cukup lebar) pada waktu

bernafas.

Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.

 Pernafasan berbunyi seperti orang mengorok dan anak tampak gelisah.

Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernafas.

Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.

Tenggorokan berwarna merah.

Menurut Wijayaningsih (2013) tanda dan gejala ISPA dapat meliputi:

Demam : sering tampak sebagai tanda infeksi pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5ºC bahkan
dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang
euforia (perasaan senang berlebihan) dan lebih aktif dari normal,
beberapa anak bicara dengan cepat kecepatan yang tidak biasa.

Anoreksia : merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa

kanak-kanak sering kali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap
sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam
dari penyakit.

Muntah : merupakan suatu reflek yang tidak dapat dikontrol untuk

mengeluarkan isi lambung dengan paksa melalui mulut. Biasanya anak
kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi.

Batuk : merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Dapat menjadi

bukti hanya selama fase akut.

Sakit tenggorokan : merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang
lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan
makan per oral.

Keluar sekret cair dan jernih dari hidung, sering menyertai infeksi
pernapasan. Mungkin encer dan sedikit atau kental dan purulen,
tergantung pada tipe atau tahap infeksi.
Berikut ini adalah tanda bahaya yang perlu diwaspadai pada seorang
penderita ISPA :

a. Tanda-tanda bahaya secara umum :

 Pada sistem pernafasan : napas cepat dan tak teratur, retraksi/tertariknya
kulit ke dalam dinding dada, napas cuping hidung, sesak, kulit wajah
kebiruan, suara napas lemah atau hilang, mengi, suara nafas seperti ada
cairannya sehingga terdengar keras

Pada sistem peredaran darah dan jantung: denyut jantung cepat dan
lemah, tekanan darah tinggi, tekanan darah rendah dan gagal jantung.

Pada sistem saraf: gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung,

kejang, dan koma.

Gangguan umum: letih dan berkeringat banyak.

Tanda-tanda bahaya pada anak golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun: tidak
bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor/mendengkur, dan gizi
buruk.

Tanda bahaya pada anak golongan umur kurang dari 2 bulan: kurang bisa
minum (kemampuan minumnya menurun sampai kurang dari setengah
volume yang biasa diminumnya), kejang, kesadaran menurun,
mendengkur, mengi, demam, dan dingin.

Jika ditemukan tanda dan gejala bahaya seperti diatas, segera bawa
penderita ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.

KLASIFIKASI

Program Pemberantasan Penyakit ISPA (P2 ISPA) membagi penyakit ISPA

dalam 2 golongan yaitu pneumonia (radang paru-paru) dan yang bukan
pneumonia. Pneumonia dibagi atas derajat beratnya penyakit, yaitu
pneumonia berat dan pneumonia tidak berat.
 Penyakit batuk-pilek seperti rinitis, faringitis, tonsilitis dan penyakit jalan
napas bagian atas lainnya digolongkan sebagai bukan pneumonia. Etiologi
dari sebagian besar penyakit jalan napas bagian atas ini ialah virus dan tidak
dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh kuman Streptococcus jarang
ditemukan pada balita. Bila ditemukan harus diobati dengan antibiotik
penisilin.

Berikut ini adalah klasifikasi ISPA berdasarkan P2 ISPA :

Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.

 Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada ke
dalam.

Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai
demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko timbulnya ISPA menurut Dharmage (2009):

Faktor Demografi

Faktor demografi terdiri dari 3 aspek yaitu:

1) Jenis kelamin

Bila dibandingkan antara orang laki-laki dan perempuan, laki-lakilah

yang banyak terserang penyakit ISPA karena mayoritas orang
laki-laki merupakan perokok dan sering berkendaraan, sehingga
mereka sering terkena polusi udara.

2) Usia

Anak balita dan ibu rumah tangga yang lebih banyak terserang
penyakit ISPA. Hal ini disebabkan karena banyaknmya ibu rumah
tangga yang memasak sambil menggendong anaknya.

3) Pendidikan

Pendidikan merupakan salah satu faktor yang sangat berpengaruh

dalam kesehatan, karena lemahnya manajemen kasus oleh petugas
kesehatan serta pengetahuan yang kurang di masyarakat akan gejala
dan upaya penanggulangannya, sehingga banyak kasus ISPA yang
datang kesarana pelayanan kesehatan sudah dalam keadaan berat
karena kurang mengerti bagaimana cara serta pencegahan agar tidak
mudah terserang penyakit ISPA.

b. Faktor Biologis
Faktor biologis terdiri dari 2 aspek yaitu (Notoatmodjo, 2007):

1) Status gizi

Menjaga status gizi yang baik, sebenarnya bisa juga mencegah atau
terhindar dari penyakit terutama penyakit ISPA. Misal dengan
 mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna dan memperbanyak
minum air putih.

2) Olah raga yang teratur serta istirahat yang cukup.

Dengan aktivitas fisik melalui olahraga yang rutin serta istirahat yang
cukup dapat meningkatkan kesehatan jasmani. Sehingga dengan tubuh
yang sehat maka kekebalan tubuh/imunitas akan semakin menigkat,
sehingga dapat mencegah virus (bakteri) yang akan masuk kedalam
tubuh.

c. Faktor Rumah

Rumah yang tidak sehat akan mudah memicu timbulnya suatu penyakit.
Untuk menjadikan rumah sehat, perlu mengikuti syarat-syarat rumah
yang sehat seperti memperhatikan kondisi ubin atau semen pada lantai
agar tidak berdebu, kondisi dinding rumah agar tidak lembab, ventilasi
dan pencahayaan rumah juga harus tetap terjaga.

d. Faktor Polusi

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan artinya memperoleh informasi tentang penyakit anak dengan

mengajukan beberapa pertanyaan kepada ibunya, melihat dan
mendengarkan anak. Hal ini penting agar selama pemeriksaan anak tidak
menangis (bila menangis akan meningkatkan frekuensi napas), untuk ini
diusahakan agar anak tetap dipangku oleh ibunya. Menghitung napas dapat
dilakukan tanpa membuka baju anak. Bila baju anak tebal, mungkin perlu
membuka sedikit untuk melihat gerakan dada. Untuk melihat tarikan dada
bagian bawah, baju anak harus dibuka sedikit. Tanpa pemeriksaan
auskultasi dengan steteskop penyakit pneumonia dapat didiagnosa dan
diklasifikasi.

Pemeriksaan diagnostik ISPA pada anak bisa dilakukan dengan

menggunakan MTBS. Diagnosis ISPA oleh karena virus dapat ditegakkan
dengan pemeriksaan laboratorium terhadap jasad renik itu sendiri.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah biakan virus, serologis, diagnostik virus
 secara langsung. Sedangkan diagnosis ISPA oleh karena bakteri dilakukan
dengan pemeriksaan sputum, biakan darah, biakan cairan pleura.

PENCEGAHAN

Menurut Wong, Donna. L (2013), penggunaan vaksin polisakarida

pneumokokus dianjurkan pada individu tertentu, seperti anak-anak yang
berusia lebih dari 2 tahun yang berisiko menderita infeksi pneumokokus
atau berisiko menderita penyakit serius. Bayi atau anak yang menderita
pneumonia kambuhan harus dievaluasi lebih lanjut untuk adanya fibrosis
kistik.

Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit ISPA

pada anak menurut Sari (2013) antara lain :

Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik, diantaranya

dengan cara memberikan makanan kepada anak yang mengandung
cukup gizi

Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh
terhadap penyakit baik

Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih

Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA. Salah satu cara adalah
memakai penutup hidung dan mulut bila kontak langsung

dengan anggota keluarga atau orang yang sedang menderita penyakit

ISPA

Sedangkan menurut Dewi (2011), lakukan tindakan berikut untuk mencegah

munculnya penyakit, antara lain :

Berikan ASI kepada bayi atau anak usia 0-2 tahun

Jauhkan bayi dari penderita batuk

Bersihkan lingkungan rumah. Usahakan ruangan memiliki udara bersih
dan ventilasi cukup

Lakukan imunisasi atau vaksinasi lengkap

Jauhkan bayi dari asap, debu, atau asap dari tungku, asap dari obat
nyamuk bakar, asap kendaraan bermotor, dan udara tercemar lainnya
 PENATALAKSANAAN

Menurut Alimul (2012) tindakan yang dapat dilakukan pada masalah

pneumonia dalam manajemen terpadu balita sakit sebagi berikut apabila
didapatkan pneumonia berat atau penyakit sangat berat makan tindakan
yang pertama adalah :

Berikan dosis pertama antibiotika

Pilihan pertama adala kotrimoksazol (trimethoprim +

sulfametoksazol) dan pilihan kedua adalah amoxsilin dengan
ketentuan dosis sebagai berikut :

Amoxsilin
Kotrimoksazol ( trimethoprim + sulfametoksazol) beri 2 beri 3 kali
seari
kali sehari selama 5 hari
untuk 5
hari

Umur Tablet dewasa Tablet anak 20 Sirup/per 5 ml 40 Sirup 125

atau 80 mg mg mg trimethoprim + mg per 5
berat trimethoprim + trimethoprim + 200 mg ml
badan 400 mg 100 mg sulfametoksazol
sulfametoksazol sulfametoksazol

2-4 bulan ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

(4-<6 kg)

4-12 ½ 2 5 ml 5 ml
bulan (6-
<10 kg)

1-5 taun 1 3 7,5 ml 10 ml

(10-<19
kg)

Lakukan rujukan segera

Apabila hanya ditemukan klasifikasi pneumonia saja maka tindakannya
adalah sebagai berikut : berikan antibiotika yang sesuai selama 5 hari,
berikan pelega tenggorokkan dan pereda batuk, beri tahu ibu atau
 keluarga walaupun harus segera kembali ke petugas kesehatan dan
lakukan kunjungan ulang setelah 2 hari.

Sedangkan apabila hasil klasifikasi ditemukan batuk dan bukan

pneumonia maka tindakan yang dilakukan adalah pemberian pelega
tenggorokan atau pereda batuk yang aman, lakukan pemeriksaan lebih
lanjut, beri tahu kepada keluarga atau ibu kapan harus segera kembali ke
petugas kesehatan dan lakukan kunjungan ulang setelah 5 hari.

Perawatan di rumah

Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi

anaknya yang menderita ISPA menurut Dewi (2011)

1. Mengatasi panas (demam)

Untuk anak usia 2 bulan sampai 5 tahun demam diatasi dengan

memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan
dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap
6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai
dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan. Memberikan
kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak
perlu air es).

2. Mengatasi batuk

Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional

yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½
sendok teh, diberikan 3-4 kali sehari

3. Pemberian makanan

Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi

berulang-ulang yaitu lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika
muntah. Pemberian ASI pada bayi yang menyusu tetap diteruskan.

4. Pemberian minuman
 Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih
banyak dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak,
kekurangan cairan akan menambah parah sakit yang diderita.

5. Lain-lain
 Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal
dan rapat, lebih-lebih pada anak dengan demam.

Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat

kesembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah.

Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang

berventilasi cukup dan tidak berasap.

Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk maka

dianjurkan untuk membawa ke dokter atau petugas kesehatan.

Untuk penderita yang mendapat obat antibiotik, selain tindakan diatas

usahakan agar obat yang diperoleh tersebut diberikan dengan benar
selama 5 hari penuh. Dan untuk penderita yang mendapatkan
antibiotik, usahakan agar setelah 2 hari anak dibawa kembali ke
petugas kesehatan untuk pemeriksaan ulang.

KOMPLIKASI

ISPA (Saluran Pernafasan Akut) sebenarnya merupakan self limited

disease yang sembuh sendiri dalam 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman
lain, tetapi penyakit ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan
perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti:

Laringitis: peradangan pada laring (pangkal tenggorokan). Laring terletak

dipuncak saluran udara yang menuju ke paru-paru. Disebabkan oleh
saluran pernapasan bagian atas.

Bronkitis: suatu peradangan yang terjadi pada bronkus (saluran udara ke

paru-paru yang disebabkan oleh virus dan bakteri).
Sinusitis: suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau
infeksi virus pada saluran pernapasan bagian atas (misalnya pilek).
(Wahid, 2013)
 Woc

Faktor resiko : Etiologi :

a. Anak Balita a. Bakteri
b. Tinggal dilingkungan polusi
b. Virus
dan perokok
c. Jamur
c. Premature
d. Protozoa
d. Asi tidak ekslusif
e. Imunisasi tidak lengkap
f. Kurang gizi

MK : a. Penurunan imun
Ketidakefektifan Alveoli berisi kuman b. Peningkatan suhu tubuh
bersihan jalan nafas pneumokokus Masuk paru-paru melalui c. Peningkatan metabolisme
jalan nafas

Konsolidasi paru
Merusak epitel bersilia, sel MK : Mual,
goblet Hipertemi muntah
Infeksi berlanjut, Kurang informasi Ekspansi paru
leukosit, dan fibrin kisis menurun MK : Kekurangan
memenuhi alveoli Kuman pathogen mencapai
Volume Cairan anoreksia
MK : Defisit bronchioli terminalis
Pernafasan
Pengetauan
meningkat, dyspnea
MK : gangguan
INFEKSI MK : Resiko
pertukaran gas
MK : ketidakefektifan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
pola nafas
Suplai oksigen kejaringan kebutuan tubuh
B

berkurang, metabolism
aerob menurun
fatique MK : Intoleransi

Aktifitas
B. ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Pengkajian fokus

Demografi meliputi; nama, umur, jenis kelamin, dan pekerjaan.

Keluhan utama

Saat dikaji biasanya penderita memiliki keluhan berupa batuk ringan,

pilek dengan ingus encer, jernih disertai dengan bersin, bisa juga
terdapat conjunctiva merah dan mata berair.

Riwayat penyakit sekarang

Pilek dengan ingus jernih dan encer diawali dengan bersin berlanjut
pada batuk ringan tanpa dahak disertai dengan panas diikuti dengan
hyperemia pada conjungtiva dan mata berair, keadaan menurun, pucat,
lesu, rewel, nafsu makan menurun.

Riwayat penyakit dahulu

Penderita bisa saja memiliki faktor resiko seperti pernah mengalami

penyakit ISPA, infeksi menahun, demam, atau malnutrisi.

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya penyakit batuk pilek menular yang bersifat mewabah dan

biasanya didapat anak-anak dari orang dewasa di keluarganya.

Riwayat Imunisasi

Ditanyakan ntuk mengetahui jenis-jenis imunisasi yang pernah

diberikan dan penting mengurangi morbiditas dan mortalitas terhadap
penyakit yang bisa dicegah dengan imunisasi. Yaitu BCG, Hepatitis B,
DPT, Polio, dan Campak.

Pertumbuhan / Perkembangan

Malnutrisi pada anak merupakan terhadap kejadian common cold,

influenza dan ISPA yang perlu dikaji.
 Pertumbuhan :

BB : kg
TB : cm
Lila : cm

Perkembangan :
 Cuci tangan dan mengeringkan tangan

Memakai baju

Bicara sebagian dimengerti

Menunjuk 4 gambar

Menyebut 1 gambar

Bagian badan

Melempar bola tangan keatas

∙ Riwayat Psikososial

Hubungan anak dengan ayah dan ibu :baik/kurang baik

Hubungan anak dengan keluarga :baik/kurang baik

Hubungan anak dengan teman sebaya :baik/kurang baik

Jumlah anggota keluarga :- orang

∙ Kegiatan sehari-hari :

a) Nutrisi

Sebelum sakit : Makan x / hari ( nasi, lauk pauk, sayur )

Porsi makan : Cukup/banyak/kurang

Kebutuhan cairan : minum air putih/susu

b) Istirahat

Sebelum sakit : Tidur siang _ jam, tidur malam _ jam.

Selama sakit : Tidur siang _jam, tidur malam _ jam,

sering terganggu oleh batuk/tidak.

Eliminasi

Sebelum sakit: BAB _x / hari, BAB _ x / hari.

Pola aktivitas sehari-hari

Nutrisi: Pada ISPA ditemukan riwayat kebiasaan konsumsi

 makanan instant / snack seperti: cemilan ringan instant, coklat,
permen, snack dengan penyedap rasa, ice cream dan lain-lain.
Dari makanan tersebut dapat menyebabkan mual, muntah
sampai anoreksia.

Aktifitas: Pada ISPA ditemukan anak lemas dan malas beraktivitas

 Istirahat: Terjadi sumbatan napas yang menyebabkan napas
pendek, dangkal dan cepat sehingga istirahat malam terganggu

Pemeriksaan Umum :

Nadi: Untuk mengetahui kenormalan Nadi 70 – 100 x/menit jika lebih

dari normal menunjukkan adanya kelainan.

Suhu: Pertanda sehat suhu tubuh 37 C. Pertanda buruk suhu lebih dari
normal.

Pernapasan: Untuk mengetahui pernapasan normal 20 –30 x/menit

bila pernapasan lebih dari normal berarti ada kelainan

Tekanan Darah : -

Antropometri:

Berat badan: Merupakan indikator yang terbaik untuk keadaan gizi

dan pertumbuhan serta perkembangan anak dan kesehatan,
menyadari keadaan kesehatan misal pengelola nutrisi dan dasar
perhitungan dosis obat dan makanan yang perlu diberikan.

Tinggi Badan : Merupakan indikator yang baik untuk gangguan

pertumbuhan fisik yang sudah lewat sebagai perbandingan terhadap
pertumbuhan yang relatif.

Lingkar Kepala : Dipakai untuk menafsir pertumbuhan otak.

Pemeriksaan fisik

Untuk melihat bentuk tubuh perbandingan bagian kepala, tubuh dan

anggota tubuh lainnya dengan memperhatikan apakah ada cedera dan
kelainan untuk memperoleh kesan klinis tentang gejala / tanda pada
anak.

Kepala: Tidak ada hematom, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

Muka: Tidak pucat

Mata: Simetris, conjungtiva tidak anemis, selera tidak ikterus.

Hidung: Ada pembesaran polip, terdapat secret cair dan jernih.

Telinga: Bersih tidak ada serumen, tidak ada tanda peadangan.

 Mulut: Bersih, mukosa lembab, sakit menelan, peradangan pada
tenggorokan.

Leher: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar lympe, thiroid.

Dada: Simetris, tidak ada tarikan dinding dada.

Axilla: Tidak ada massa, benjolan atau pembesaran kelenjar lympe.

Perut: Bising usus normal, tidak ada benjolan, nyeri tekan, turgor
baik.

Ekstermitas: tidak ada odem, tidak ada benjolan/massa, CRT ˂2 detik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan Pola Nafas

Gangguan pertukaran gas

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hipertermi

Nyeri akut

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas NOC: NIC
tidak efektif Respiratory status : Airway
∙
Ventilation Manajemen
Definisi : Respiratory status : ▪
∙ Monitor status

Ketidakmampuan untuk Airway patency oksigen pasien

membersihkan sekresi atau Aspiration Control ▪
∙ Auskultasi suara

obstruksi dari saluran nafas sebelum dan

pernafasan untuk Tujuan dan Kriteria sesudah suctioning.
mempertahankan Hasil: setelah ▪
Pastikan

kebersihan jalan nafas. dilakukan tindakan kebutuhan oral /

keperawatan selama 2 x tracheal suctioning
Batasan Karakteristik: 24 jam bersihan jalan ▪
Minta klien nafas

Dispneu, Penurunan napas tidak efektof dalam sebelum

∙
suara nafas teratasi/ berkurang suction dilakukan.
Orthopneu dengan indicator : ▪
∙ Berikan O2 dengan

Cyanosis Mendemonstrasikan menggunakan nasal

∙ ∙
Kelainan suara nafas batuk efektif dan untuk memfasilitasi
∙
 (rales, wheezing) suara nafas yang suksion nasotrakeal
Kesulitan berbicara bersih, tidak ada ▪
∙
Gunakan alat yang

Batuk, tidak efekotif sianosis dan dyspneu steril sitiap

∙
atau tidak ada (mampu melakukan
Mata melebar mengeluarkan tindakan
∙
Produksi sputum sputum, mampu ▪
∙
Hentikan suksion

Gelisah bernafas dengan dan berikan

∙
Perubahan frekuensi mudah, tidak ada oksigen apabila
∙
pursed lips) pasien
dan irama nafas
Menunjukkan jalan menunjukkan
∙
Faktor - Faktor yang nafas yang paten bradikardi,
berhubungan: (klien tidak merasa peningkatan
Lingkungan : merokok, tercekik, irama nafas, saturasi O2, dll.
∙ frekuensi pernafasan
menghirup asap rokok, Airway
perokok pasif-POK, dalam rentang
infeksi normal, tidak ada Management
Fisiologis: disfungsi suara nafas abnormal ▪
∙ Auskultasi suara

Mampu nafas, catat adanya

neuromuskular, ∙
mengidentifikasikan suara tambahan
hiperplasia dinding
dan mencegah factor ▪
bronkus, alergi jalan Monitor respirasi

yang dapat dan status O2

nafas, asma.
menghambat jalan ▪
Obstruksi jalan nafas:
∙ Identifikasi pasien

nafas perlunya
spasme jalan nafas,
pemasangan alat
sekresi tertahan,
jalan nafas buatan
banyaknya mukus,
▪
adanya jalan nafas Atur intake untuk

cairan
buatan, sekresi
mengoptimalkan
bronkus, adanya keseimbangan
eksudat di alveolus,
▪
adanya benda asing di Buka jalan nafas,

guanakan teknik
jalan nafas.
chin lift atau
jawthrust bila perlu
 ▪
Posisikan pasien

untuk
memaksimalkan
ventilasi
▪
Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

▪
Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction
▪
Berikan

bronkodilator bila
perlu

2. Ketidakefektifan Pola Memfasilitasi

∙ Status Pernapasan:
Nafas Kepatenan Jalan Jalan Nafas
 Napas
Faktor yang
Definisi
berhubungan Status Pernapasan: Ventilasi
Inspirasi dan Posisi tubuh
atau ekspirasi
yang tidak Status Tanda-Tanda Vital
menyediakan Deformitas
dinding dada Setelah dilakukan tindakan
ventilasi yang
Kerusakan keperawatan
adekuat
kognitif
...x24 jam klien dapat
Batasan
menunjukkan efektifnya
karakteristik
Kerusa pola nafas dengan kriteria
Penurunan kan hasil:
kapasita mus
kulo Klien tidak menunjukkan
s vital
skel sesak nafas
etal
Penurunan
Tidak adanya suara nafas
tekana
Disfun tambahan
n
inspira gsi
si ne
Klien menunjukkan frekuensi
ur
nafas dalam rentang
om
normal
Penurunan us
tekana kul
n ar Perkembangan dada simetris
ekspira
si
Tidak menggunakan otot
pernafasan tambahan
Perubahan
geraka
n dada

Napas dalam
Napas cuping
hidung

Fase
ekspira
si yang
lama

Penggunaan
otot-otot
bantu
untuk
bernapas
Membuka jalan nafas
dengan cara dagu
diangkat atau rahang
ditinggikan.

Memposisikan pasien
agar mendapatkan
ventilasi yang
maksimal.

Mengidentifikasi pasien
berdasarkan
penghirupan nafas
yang potensial pada
jalan nafas

Memberikan terapi fisik

pada dada

Mengeluarkan sekret
dengan cara batuk
atau penyedotan

Mendengarkan bunyi
nafas, mancatat daerah
yang mangalami
penurunan atau ada
tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan

Memberikan oksigen
yang tepat

Pemantauan
pernafasan

Monitor tingkat, irama,

kedalaman, dan upaya
bernapas

Catat pergerakan
dada, lihat
 kesimetrisan,
penggunaan otot

bantu, dan
retraction otot

intercostals dan
supraclavicular

Palpasi ekspansi
paru-paru di
kedua sisi
(kiri-kanan)

Tentukan
kebutuhan
untuk suction

Monitor bila ada

kelelahan
dari otot
diafragma

Lakukan
pengobatan
terapi
pernapasan
(seperti
nebulizer) jika
dibutuhkan

Peningkatan Batuk

Memeriksa hasil tes

fungsi paru-paru,
bagian dari
kapasitas vital,
kekuatan
inspirasi
maksimal,
kekuatan volume
ekspirasi dalam 1
detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2

Pada waktu pasien

batuk, perut
bagian bawah
 xiphoid
dipadatkan
dengan telapak
tangan ketika
membantu
pasien untruk
fleksi

Menginstruksika
 n pasien untuk
batuk yang

dimulai dengan
penghirupan

nafas secara
maksimal

Ventilasi Mekanik

Memeriksa
kelelahan
otot
pernafasan

Memeriksa
gangguan pada
pernafasan

Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator

Memeriksa
ketidakefektifa
n ventilasi
mekanik baik
keadaan fisik
maupun
mekanik

Memastikan
pertukaran
ventilasi
setiap 24 jam

Pemeriksaan
Tanda-tanda Vital
Memeriksa tekanan
darah ,nadi,
suhu tubuh,
dan pernapasan
dengan tepat.
Mencatat
kecenderungan
dan pelebaran
fluktuasi dalam
tekanan darah.

Mendengarkan dan
membandingka
n bunyi tekanan
darah di kedua
 lengan dengan
tepat.
Memeriksa
∙
dengan tepat
tekanan darah
denyut nadi, dan
pernapasan
sebelum, selama,
dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
∙
Pemberian obat
anti lumpuh,
obat bius, dan
narkotik
analgesic

3. Gangguan Pertukaran Respiratory Status : Airway

∙
ga Gas exchange Management
s
Respiratory Status : ▪ Buka jalan
∙
Definisi ventilation nafas, gunakan
Kelebihan atau kekurangan Vital Sign Status teknik chin lift
∙
dalam oksigenasi dan atau atau jaw thrust
pengeluaran Setelah dilakukan bila perlu
▪
karbondioksida di dalam tindakan keperawatan Posisikan pasien
membran kapiler alveoli selama ...x24 jam untuk
diharapkan tidak terjadi memaksimalkan
Batasan karakteristik gangguan pertukaran ventilasi
Gangguan penglihatan gas dengan Kriteria ▪ Identifikasi
∙
Penurunan CO2 Hasil : pasien perlunya
∙
Takikardi Mendemonstrasikan pemasangan alat
∙ ∙
Hiperkapnia peningkatan jalan nafas
∙
Keletihan ventilasi dan buatan
∙ ▪
Somnolen oksigenasi yang Pasang mayo
∙
bila perlu
Iritabilitas adekuat
∙ Lakukan
∙ ▪
Hypoxia Memelihara
∙ fisioterapi dada
Kebingungan kebersihan paru
∙ jika perlu
 Dyspnoe paru dan bebas dari
∙ Keluarkan sekret
▪
nasal faring tanda tanda distress
∙ Pernafasan dengan batuk
AGD Normal
∙ Mendemonstrasikan atau suction
∙
sianosis Auskultasi suara
∙ ▪
warna kulit abnormal batuk efektif dan nafas, catat
∙ suara nafas yang
(pucat, kehitaman) bersih, tidak ada adanya suara
∙ Hipoksemia tambahan
sianosis dan
hiperkarbia ▪ Lakukan suction
∙ dyspneu (mampu
sakit kepala ketika pada mayo
∙ mengeluarkan
▪
bangun Berika
 sputum, mampu bronkodilator
frekuensi dan kedalaman bernafas dengan bial perlu
nafas abnormal mudah, tidak ada Barikan
▪
Faktor faktor yang pursed lips) pelembab udara
▪ Atur intake
berhubungan ∙ Tanda tanda vital
dalam rentang untuk cairan
ketidakseimbangan perfusi norma mengoptimalkan
ventilasi keseimbangan.
▪ Monitor
perubahan membran respirasi dan
kapiler-alveolar status O2
Respiratory

Monitoring
Monitor rata –
∙
rata,
kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
Catat
∙
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara
∙
nafas, seperti
dengkur
Monitor pola
∙
nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
Catat lokasi
∙
trakea
Monitor
∙
kelelahan otot
diagfragma
 (gerakan
paradoksis)
Auskultasi
∙
suara nafas,
catat area
 penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan
∙
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
ronkhi pada
jalan napas
utama
Auskultasi
∙
suara paru
setelah tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya
4. Resiko Setelah dilakukan Nutritiont
Ketidakseimbangan tindakan keperawatan Management
nutrisi tubuh : kurang selama ...x24 jam klien ▪ Kaji makanan
dari kebutuhan tubuh menunjukkan nutrisi yang disukai
sesuai dengan oleh klien
Definisi kebutuhan tubuh ▪ Kaji adanya
Ketidakseimbangan nutrisi dengan kriteria hasil: alergi makanan
adalah resiko asupan nutrisi Laporkan nutrisi ▪ Monitor jumlah
∙
yang tidak mencukupi adekuat nutrisi dan
kebutuhan metabolik. Masukan makanan kandungan
∙
Batasan Karakteristik dan cairan adekuat kalori.
▪
Persepesi Energi adekuat Kaji
∙
ketidakmampuan untuk Massa tubuh normal kemampuan
∙
mencerna makanan. Ukuran biokimia pasien untuk
∙
Kekurangan makanan normal mendapatkan
Tonus otot buruk Dengan skala : nutrisi yang
Kelemahan otot yang 1 = Sangat kompromi dibutuhkan
berfungsi untuk menelan 2 = Cukup kompromi ▪ Pantau adanya
atau mengunyah 3 = Sedang kompromi mual atau
Faktor yang 4 = Sedikit muntah.
berhubungan kompromi ▪ Yakinkan diet
Ketidakmampuan untuk 5 = Tidak kompromi yang dimakan
menelan atau mencerna mengandung
makanan atau menyerap tinggi serat
nurtien akibat faktor untuk mencegah
biologi : konstipasi
Penyakit kronis ▪ Kolaborasi
Kesulitan mengunyah dengan ahli gizi
atau menelan untuk
menentukan
 jumlah kalori
dan nutrisi yang

dibutuhkan
pasien.
Berikan makanan
yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
diet yang tepat
bagi anak
dengan sindrom
nefrotik.

Weight
Management

Diskusikan bersama
pasien
mengenai
hubungan
antara intake
makanan,
latihan,
peningkatan BB
dan penurunan
BB.

Diskusikan bersama
pasien mengani
kondisi medis
yang dapat
mempengaruhi
BB

Diskusikan
bersama pasien
mengenai
kebiasaan, gaya
hidup dan
factor herediter
yang dapat
mempengaruhi
 BB

Diskusikan
bersama pasien
mengenai
risiko yang
berhubungan
 dengan BB
berlebih dan
penurunan BB
Perkirakan BB
∙
badan ideal
pasien
Weight reduction

Assistance
Fasilitasi
∙
keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
Perkirakan
∙
bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan
∙
penurunan BB
Beri
∙
pujian/reward
saat pasien
berhasil
mencapai tujuan

5. Hipertermi Thermoregulation Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik Monitor suhu
∙
diatas rentang normal Setelah dilakukan sesering
tindakan keperawatan mungkin
Batasan Karakteristik: selama 1x24 jam Monitor warna
∙
-
kenaikan suhu tubuh diharapkan suhu tubuh dan suhu kulit
diatas rentang normal kembali normal dengan Monitor tekanan
∙
-
serangan atau konvulsi Kriteria Hasil : darah, nadi dan
(kejang) Suhu tubuh dalam RR
∙
-
kulit kemeraha rentang normal Monitor
∙
-
pertambahan RR Nadi dan RR dalam penurunan
∙
-
takikardi rentang normal tingkat
-
saat disentuh tangan Tidak ada perubahan kesadaran
∙
terasa hangat warna kulit dan Monitor WBC,
∙ ∙
Faktor faktor yang tidak ada pusing Hb, dan Hct
Monitor intake
berhubungan : ∙
dan output
penyakit/ trauma Berikan anti
peningkatan metabolisme ∙
piretik
aktivitas yang berlebih
Berikan
pengaruh ∙
pengobatan
medikasi/anastesi
untuk mengatasi
 penyebab
ketidakmampuan/penuru
nan kemampuan untuk demam

berkeringat Selimuti pasien

terpapar dilingkungan

panas Berikan cairan intravena

dehidrasi

pakaian yang tidak tepat Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Berikan pengobatan untuk mencegah

terjadinya menggigil

Temperature
regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara

kontinyu

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas

Vital sign
Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban

 kulit
Monitor sianosis
∙
perifer
Identifikasi
∙
penyebab dari
perubahan vital
sign
6. Nyeri akut Pain Level, Pain Management
∙
pain control, ▪ Lakukan
∙
Definisi: comfort level pengkajian nyeri
∙
Sensori yang tidak secara
menyenangkan dan Tujuan dan kriteria komprehensif
pengalaman emosional hasil : termasuk lokasi,
yang muncul secara aktual Setelah dilakukan karakteristik,
atau potensial kerusakan tindakan keperawatan durasi,
jaringan. Atau selama 2 x 24 jam, frekuensi,
menggambarkanadanya nyeri berkurang atau kualitas dan
kerusakan (Asosiasi Studi terkontrol. faktor presipitasi
▪
Nyeri Internasional) Mampu mengontrol Observasi reaksi
∙
Serangan mendadak atau nyeri (tahu nonverbal dari
pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, ketidaknyamana
ringan sampai berat yang mampu n
∙ ▪
dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik Kaji kultur yang
akhir yang dapat diprediksi nonfarmakologi mempengaruhi
dan dengan durasi kurang untuk mengurangi respon nyeri
dari 6 bulan. nyeri, mencari ▪ Kaji tipe dan

bantuan) sumber nyeri

Melaporkan bahwa untuk
∙ menentukan
nyeri berkurang
dengan intervensi
menggunakan ▪ Monitor
Batasan karakteristik: manajemen nyeri penerimaan
Mengungkapkan secara klien tentang
∙ ∙
Mampu mengenali

verbal atau melaporkan nyeri (skala, manajemen

dengan isyarat intensitas, frekuensi nyeri
Posisi untuk ▪ Gunakan teknik
∙
menghindari nyeri dan tanda nyeri) komunikasi
Menyatakan rasa
Mengkomunikasikan ∙ terapeutik untuk
∙
nyaman setelah
deskriptor nyeri mengetahui
 nyeri berkurang
(misalnya rasa tidak ∙ pengalaman
Tanda vital dalam
nyaman). ∙ nyeri klien
rentang normal
▪ Kontrol
Faktor yang berhubungan : lingkungan yang
Agen-agen penyebab dapat
∙
cedera (misalnya mempengaruhi
biologis, kimia, fisik nyeri seperti
dan psikologis. suhu ruangan,
pencahayaan dan
 kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri

Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri

Tingkatkan
istirahat

Pilih dan lakukan

penanganan
nyeri
(farmakologi,
nonfarmakolog
i dan inter
personal)

Berikan analgetik
untuk
mengurangi
nyeri

Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil

Analgesic
Administration

Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis
obat, dosis, dan
frekuensi

Cek riwayat
alergi

Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali

Pilih analgesik
 yang diperlukan
atau kombinasi

dari analgesik
ketika

pemberian lebih
dari satu

Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri

Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal

Pilih rute
pemberian
secara IV, IM
untuk
pengobatan
nyeri secara
teratur

Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
: Winda Permata Sari
Nama Mahasiswa
: 2041312058
BP
: Di tempat kerja (Puskesmas Andalas)
Tempat Praktek
: 1 Maret 2021
Tanggal Pengkajian

A. Identitas Data
: An. A
Nama Anak
:12,5 kg/93 cm
BB/TB
: 11 Mei 2018
TTL/Usia
: 29 bulan (2 tahun 5 bulan)
Umur
: Laki-Laki
Jenis Kelamin
: belum sekolah
Pendidikan
:1
Anak ke
: Ny.R
Nama Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan
: S1
Pendidikan
: Gang Sarga Indah
Alamat
: ISPA
Diagnosis Medis

Keluhan Utama
(Alasan Masuk RS)

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1.

Prenatal

Riwayat Gestasi :G1P1A0H1

∙
HPHT :-
∙
Pemeriksaan Kehamilan : Bidan
∙
 Frekuensi : teratur
∙
Masalah waktu hamil : ibu mengatakan pada saat
∙
hamil tidak ada masalah dengan kehamilannya
 Sikap ibu terhadap kehamilan : ibu sangat menerima
∙
kehamilan dengan positif
Emosi ibu pada saat hamil : ibu mengatakan terkadang
∙
emosinya tidak terkendali
Obat-obatan yang digunakan : ibu mengatakan selama
∙
hamil biasanya mengkonsumsi vitamin
Riwayat merokok : tidak ada
∙
Alcohol : tidak ada
∙

Intranatal

Tanggal persalinan : 11 Mei 2018

∙
BBL/PBL : 3300 gram/ 50 cm
∙
Usia Gestasi Saat Hamil : 36 minggu
∙
Tempat Persalinan : BPM
∙
Penolong Persalinan : Bidan
∙
Penyakit Persalinan : tidak ada
∙

Postnatal

Ibu mengatakan tidak ada masalah pada bayinya setela lahir. Anak
menangis spontan dan bewarna pink kemerahan dan tidak sesak.

Riwayat Kesehatan saat ini

Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Senin tanggal 1Maret 2021 Pukul
09.00. Ibu mengeluh saat ini anaknya baru demam, batuk berdahak + pilek
sejak tadi malam. Ibu mengatakan saat ini tidak rewel dan masih mau
bermain dengan teman – temannya disekitar rumah, namun anaknya agak
rewel di malam hari karena badannya panas dan juga karena batuknya.
Sebelumnya ibu mengatakan anakanya suka minum yang dingin seperti the es
dan suka makan es krim. Ibu mengatakan saat ini ibu hanya membeli sirup
praxion di apotek. Ibu mengatakan sudah mengetahui apa penyebab ISPA ,
namun kurang mengetahui bagaimana pencegahan dan perawatan ISPA.Hasil
Pemeriksaan fisik : RR : 32 x/menit, N : 110 x/menit, S : 37,8 C, TB : 93 cm
BB : 12,5 kg, sesak nafas (-), wheezing/stridor (-), tarikan dinding dada ke
dalam (-).
Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit yang diderita sebelumnya :

Ibu mengatakan anaknya udah lama tidak demam sejak 5 bulan yang lalu,
baru hari ini n. R mengalami penyakit demam, batuk dan pilek.

Obat-obatan yang pernah digunakan : biasanya obat syrup praxion

Alergi : tidak ada

Kecelakaan : tidak pernah

Riwayat Imunisasi : ibu mengatakan imunisasi pada An. A lengkap

BCG : ada

HB 0 : ada

Polio : ada

DPTHB : ada

IPV : ada

Kesimpulan : imunisasi anak lengkap

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami demam ataupun
batuk dalam beberapa waktu dekat ini.

Genogram Keluarga

Ket :
: Laki - Laki

: Perempuan

: Pasien
 Riwayat Tumbuh Kembang

Personal Sosial

Anak sudah mampu cuci dan mengeringkan tangan, gosok gigi dengan
bantuan, membuka pakaian dan sudah mampu memakai baju sendiri.

Motorik halus

Anak sudah mampu menysun menara dari 4 kubus dan 6 kubus

Motorik kasar

Anak sudah mampu melempar bola lengan ke atas, melompat, dan

menendang bola kedepan

Bahasa

Anak sudah mampu bicara dengan dimengerti, menunjuk 4 gambar,

menyebut 1 dan 2 gambar

Riwayat Sosial

Yang mengasuh klien : ibu

Lingkungan Rumah : Rumah yang ditempati Ibu K merupakan rumah sendiri.

Bentuk rumah Ibu R yaitu permanen, lantai sudah dikeramik. Rumah Ibu
R tampak rapi, ventilasi diruang rumah sudah cukup bagus, jendela
tampak bersih, terkadang barang-barang tampak berserakan di ruang
tamu seperti mainan anak-anak. Sumber air keluarga dari PDAM.

Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : Sadar/composmentis
2. TB/BB : 93 cm/ 12,5 kg

Kepala

- Lingkar Kepala : normal

Rambut

Kebersihan : rambut terlihat bersih

∙
 Warna : Hitam dan sedikit pirang
∙
Tekstur : tidak ada lesi maupun benjolan
∙
 Rambut kuat dan tidak mudah tercabut

Mata

- Simetris : simetris kiri dan kanan

- Sclera : tidak ikterik
- Konjugtiva : tidak anemis
- Palpebral : tidak edema
- Pupil : Isokor

Telinga

- Simetris : Simetris kiri dan kanan

- Serumen : tidak ada

Pendengaran : baik

Hidung

Simetris kiri dan kanan, terdapat sekret, pernapasan cuping hidung tidak
ada

Mulut

Kebersihan : bersih

Warna bibir : merah muda (tidak ada sianosis

- Kelmbaban : mukosa bibir kering, bibir tampak

pecah-pecah
- Lidah : bersih
- Gigi : tidak ada caries gigi

Leher

- Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan

- Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
- JVP : tidak ada kelainan

Dada

- Inspeksi : simetris , tidak ada retraksi dinding dada

- Palpasi : tidak ada lesi dan tidak ada
pembengkakan
 - Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan
10. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada asites
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
 Auskultasi : 15x/menit

Ekstremitas

Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah

CRT <2 detik dan akral hangat

Genitalia

Tidak terdapat kelainan

Kulit

- Warna : tidak pucat

- Tugor : baik
- Integritas : tidak terdapat luka

Elastisitas: baik

J. Pemeriksaan Pertumbuan/status gizi pada anak

BB saat ini : 12,5 kg
standar usia : 12,6 kg
TB standar usia : 87 cm
BBI : 11,8 kg

Klasifikasi BB menurut usia

11kg/12,6kg x 100% = 87,30 % ( Gizi Sedang )

Klasiffikasi TB menurut usia

83 cm/87cm x 100% = 95,0% (Gizi Baik)

Klasifikasi BB/TB

11kg/11,8 kg x 100 % = 93,22 % (Gizi Baik)

Pemeriksaan Cairan

Intake :

minum air putih 300 ml sehari

Susu 2-3 kali sehari ± 140 ml
Output :
 BAK : ± 2-3 kali dalam sehari

BAB : 1 x sehari

Pemeriksaan spiritual

An. A sudah diajarkan keluarga untuk shalat dan berdoa

 Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

Kebutuhan dasar sehari-hari

No Jenis Kebutuhan Sebelum Sakit Saat sakit

1 Makan Nasi disertai sup, Nasi disertai sup,
ikan/telur/kadang-kadang ikan/telur/kadang-
bubur/kacang hijau, sayur kadang bubur/kacang
biasanya bayam dan hijau, sayur biasanya
wortel, frekuensi makan 3 baya dan wortel,
m
kali dalam sehari, Porsi frekuensi makan 3
selalu habis kali dalam sehari,
Ibu mengatakan anaknya Porsi kadang-kadang
suka makan-makanan yang habis dan kadang-
manis seperti coklat dan kadang tidak
sering mengkonsumsi es
krim

2 Minum Air putih, Susu Air putih, Susu

3 Tidur Malam : 7-8 jam Malam : 6-7 jam
Siang : 1-2 jam sering rewel di malam
hari
Siang : 1-2 jam

4 Mandi Mandi dibantu Mandi dibantu

5 Eliminasi Eliminasi BAB dan BAK Eliminasi BAB dan
dibantu BAK dibantu

6 Bermain Biasanya anak sering Anak saat sakit main

bermain diluar rumah didalam rumah seperti
seperti bermain pasir atau menonton TV dll
bermain bola di depan
rumah
Ringkasan Riwayat Keperawatan

Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Senin tanggal 1 Maret 2021 Pukul
09.00. Ibu mengeluh saat ini anaknya baru mulai demam, batuk berdahak +
pilek sudah ± 1 hari. Ibu mengatakan sejak tadi malam sudah mulai rewel dan
sudah mulai malas bermain dengan teman-temannya, dan anak sering
terbangun dan rewel di malam hari karena batuknya. Sebelumnya ibu
mengatakan anakanya suka makan-makanan yang manis dan sering
mengkonsumsi es. Ibu mengatakan saat ini ibu hanya membeli sirup
paracetamol (praxion). Ibu mengatakan sudah mengetahui apa penyebab
ISPA , namun kurang mengetahui bagaimana pencegahan dan perawatan
ISPA.Hasil Pemeriksaan fisik : RR : 32 x/menit, N : 110 x/menit, S : 37,8 C,
TB : 93 cm BB : 12,5 kg, sesak nafas (-), wheezing/stridor (-), tarikan dinding
dada ke dalam (-).
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Bakteri atau virus Ketidakefektifan
- Ibu mengeluh saat ini anaknya menginvasi bersihan jalan nafas
mengalami batuk berdahak +
pilek sudah ± 2 hari
- Ibu mengatakan anak sering Saluran Pernafasan
terbangun dan rewel di malam atas
hari karena batuknya
Kuman masuk dan
DO : berlebih
- Anak tampak batuk berdahak
+ pilek Proses Peradangan
- Suhu : 37,8 C
- RR : 32 x/menit Akumulasi secret di
- N : 110 x/menit jalan nafas

DS : Anak batuk dan Defisiensi

- Ibu mengatakan sudah pilek Pengetahuan
mengetaui penyebab ISPA ↓
- Ibu menyatakan masih belum Anggapan orang tua
tau cara pencegahan dan bahwa penyakit
penanganan ISPA tidak berbahaya/
DO : sumber informasi
- Ibu R masih tampak bingung yang kurang
dengan cara perawatan ↓
anaknya Tidak tahu kondisi
- Ibu R masih tampak belum yang mengharuskan
membatasi makanan-makanan pergi ke pelayanan
yang membuat anaknya sakit kesehatan
 Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan produksi sputum

2. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya sumber informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas a) Respiratory status: Airway Management
a) Auskultasi suara napas,
b/d penumpukan ventilation catat adanya suara
secret b) Respiratory status: tambahan
b) Lakukan fisioterapi
airway patency dada bila perlu
c) Berikan obat pelega
Definisi: tenggorokkan dan
Ketidakmampuan untuk Kriteria Hasil : pered batuk yang
a
aman pada anak
membersihkan sekresi a) Suara nafas bersih, d) Beri tahu ibu jika batuk
atau obstruksi dari tidak ada sianosis > 3 minggu lakukan
pemeriksaan lanjutan
saluran pernafasan dan dyspnea, ke pelayanan kesehatan
untuk mempertahankan bernafas dengan
kebersihan jalan nafas. mudah.
b) Menunjukkan jalan
Batasan Karakteristik napas yang paten,
- Dispneu, irama napas,
- Penurunan suara frekuensi
nafas pernapasan dalam
- Orthopneu rentang normal.

Cyanosis

Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)

Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efektif
atau tidak ada
Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah
 Perubahan frekuensi
dan irama nafas

Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan :
merokok, menghirup
asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi\
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan
nafas : spasme jalan
nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing
di jalan nafas.

2 Defisiensi pengetahuan NOC : NIC :

b/d kurangnya - Kowlwdge : disease Teaching : disease
process Process
informasi - Kowledge : health 1. Berikan penilaian
Definisi : Behavior tentang tingkat
pengetahuan pasien
Tidak adanya atau
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit
kurangnya informasi
- Pasien dan keluarga yang spesifik
kognitif sehubungan
menyatakan 2. Jelaskan
dengan topic spesifik.
pemahaman tentang patofisiologi dari
Batasan karakteristik penyakit, kondisi, penyakit dan bagaimana
 prognosis dan ha ini berhubungan
: memverbalisasikan
l
program pengobatan dengan anatomi dan
adanya masalah,
- Pasien dan keluarga fisiologi, dengan cara
ketidakakuratan
mampu yang tepat.
mengikuti instruksi,
melaksanakan 3. Gambarkan tanda
perilaku tidak sesuai.
prosedur yang dan gejala yang biasa
Faktor yang dijelaskan secara muncul pada penyakit,
benar dengan cara yang tepat
berhubungan : - Pasien dan keluarga 4. Gambarkan proses
keterbatasan kognitif, mampu menjelaskan penyakit dengan cara
,
kembali apa yang yang tepat
interpretasi terhadap dijelaskan 5. Identifikasi
informasi yang salah, perawat/tim kemungkinan penyebab,
kesehatan lainnya dengna cara yang tepat
kurangnya keinginan 6. Sediakan informasi
untuk mencari pada pasien tentang
kondisi dengan cara
,
informasi, tidak yang tepat
mengetahui sumber- 7. Hindari harapan
yang kosong
sumber informasi. 8. Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di

masa yang akan datang

dan atau proses

pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

Dukungpasien

untukmengeksplorasi

atau mendapatkan
second opinion dengan
cara yang tepat atau
diindikasikan

Eksplorasi

kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat

Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 01/03/2021 Alamat : Gang Sarga Indah

Nama Anak: An. A L /P Nama Ibu: Ny. K
Umur: 2 Tahun 10 Bulan BB: 12,5 kg PB/TB:93 cm Suhu:37,8oC
Anak sakit apa? Demam,batuk,pilek (ISPA) Kunjungan Pertama v Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI PENGOBATAN
(Lingkari semua gejala yang ditemukan)
TIDAK ADA TIDAK ADA
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM TANDA BAHAYA TINDAKAN
dak bisa minum/menyusu Letargis atau tidak sadar UMUM
emuntahkan semuanya Ada stridor
ejang Biru ( cyanosis )
Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
BATUK BUKAN
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya V Tidak PNEUMONIA
• Beri peleda
erapa lama? 1 hari • Hitung napas dalam 1 menit
tenggorokan dan
32 kali / menit. Napas Cepat ? pereda batuk yang
Ada tarikan dinding dada kedalam aman, seperti kecap
Ada wheezing manis atau madu
dicampur dengan air
Saturasi oksigen % jeruk nipis
• Obati wheezing bila
ada
• Apabila batuk > 14
hari atau wheezing
berulang, RUJUK
untuk pemeriksaan
lanjutan
• Nasihati kapan
kembali segera ; jika ;
nafas cepat, sukar
bernafas
• Kunjungan ulang 2
hari jika tidak ada
perbaikan

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak

erapa lama? hari Keadaan umum anak :
dakah darah dalam tinja? etargis atau tidak sadar
Gelisah atau rewel
Mata cekung
Beri anak minum :
Tidak bisa minum atau malas minum
Haus, minum dengan lahap
Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
angat lambat (lebih dari 2 detik)
ambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
DEMAM BUKAN
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya v Tidak MALARIA DAN
• Beri satu dosis
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) 37,8 oC TIDAK ADA
RIWAYAT parasetamol untuk
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis demam ≥ 38,5 °C
BEPERGIAN KE
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis DAERAH • Beri antibiotik
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai MALARIA yang sesuai untuk
tempat yang dikunjungi. penyebab lain dari
demam yang
udah berapa lama? 1 hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk ditemukan ; PADA
Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri An. A tidak
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini: ditemukan
Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh penyebab lain dari
atau minum obat malaria? DAN demamnya
Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut: • Nasihati ibu kapan
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah. harus kembali, jika ;
ada tanda bahaya
umum atau kaku
 kuduk
• Kunjungan ulang

ada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi dalam 2 hari jika
tetap demam
a tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
• Jika demam
berlanjut lebih dari 7
hari, RUJUK untuk
penilaian lebih lanjut

Jika anak sakit campak saat ini TIDAK ADA TIDAK ADA
TANDA-TANDA TINDAKAN
atau dalam 3 bulan terakhir : Lihat adanya luka di mulut CAMPAK
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
Lihat adanya nanah di mata
Lihat adanya kekeruhan di kornea
 - -

pakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :

dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
pakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
pakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif negatif
pakah nyeri ulu hati atau gelisah? • Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan, klasifikasikan
sebagai DBD.
TIDAK ADA TIDAK ADA
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak INFEKSI TELINGA TINDAKAN
Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga

GIZI BAIK Anjurkan untuk

MEMERIKSA STATUS GIZI menimbang berat
hat apakah anak tampak sangat kurus. badan anak setiap
hat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan bulan
ntukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
BB menurut PB atau TB : < -3 SD
BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD
BB menurut PB atau TB : ≥ -2 SD -1
ntukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih
LiLA < 11,5 cm
- LiLA 11,5 cm – 12,5 cm
LiLA ≥ 12,5 cm
ka BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm, periksa
komplikasi medis :
Apakah ada tanda bahaya umum?
Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
TIDAK ADA TIDAK ADA
MEMERIKSA ANEMIA TANDA ANEMIA TINDAKAN
hat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?

TIDAK ADA TIDAK ADA

MEMERIKSA STATUS HIV TANDA HIV TINDAKAN
pakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak V
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
ka ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak :
masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum
Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun terakhir?
Ya Tidak
pakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV atau yang
meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV? Ya Tidak
Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat, Diare
Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan Komplikasi.
Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut.
Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa meragukan atau
hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.
 MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. Imunisasi yang
V v v v v v diberikan hari ini
:LENGKAP

V v v v

V v v

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak V Diberikan vit A

hari ini :

Ya Tidak V
SUDAH
DIBERIKAN DI
BULAN FEBRUARI
2021

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

GIZI BAIK
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
anak tidak akan dirujuk segera.
pakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
Jika ya, berapa kali sehari? kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
•
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? Makan 3 kali sehari
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya V Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? Disuapi oleh Ny. K
Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya V Tidak
Jika ya, bagaimana? NAFSU MAKAN An. A menurun

Nasihati kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang : 2 hari.

Nama Pemeriksa

Winda permata sari