FORM SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR

IDENTITAS DIRI
Nama :
No. KTP :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telpon :
Gol. Darah :
Status Perkawinan :
Suku :
Pekerjaan :
RIWAYAT PENYAKIT :
Jenis Penyakit Keluarga Diri Sendiri
Diabetes : YA / TIDAK YA / TIDAK
Hipertensi : YA / TIDAK YA / TIDAK
Penyakit Jantung : YA / TIDAK YA / TIDAK
Stroke : YA / TIDAK YA / TIDAK
Asma : YA / TIDAK YA / TIDAK
Kanker : YA / TIDAK YA / TIDAK
Kolesterol : YA / TIDAK YA / TIDAK
Lainnya (Sebutkan) : ................
POLA HIDUP / KEBIASAAN :
Pola Hidup Keluarga Diri Sendiri
Makanan Asin : YA / TIDAK YA / TIDAK
Makan/ minum manis : YA / TIDAK YA / TIDAK
Merokok : YA / TIDAK YA / TIDAK
Olahraga : YA / TIDAK YA / TIDAK
Kurang Makan Sayur : YA / TIDAK YA / TIDAK
Minum berakohol : YA / TIDAK YA / TIDAK
Konsumsi Jelantah : YA / TIDAK YA / TIDAK
HASIL PEMERIKSAAN :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg
Laboratorium :
 Gula Darah Sewaktu : mg/dL
Asam Urat : mg/dL
Kolesterol : mg/dL

Gangguan Penglihatan : YA / TIDAK

Gangguan Pendengaran : YA / TIDAK

TINDAK LANJUT
Pengaturan diit :

Olah raga BBTT :

Pemeriksaan lab lanjutan :

Dirujuk/ konsultasi :

Diagnosa Medis :

Nama Pemeriksa :