DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUNTUTAN KUALITAS PELAYANAN

KESEHATAN
JOINT COMMISSION INTERNASIONAL OF
ACREDITATION (jci)
Sejak tahun 2012, Indonesia telah
menerapkan standar internasional pada
sejumlah RS yg ada diwilayahnya. Utamanya
pada sejumlah RS di kota2 besar di Indonesia.
Standar internasional itu diberikan o/ sebuah
lembaga nirlaba berbasis di Amerika Serikat,
lembaga itu bernama Joint Commision
Internasional of Acreditation atau JCI
 Untuk lebih jelas & sederhana memahami JCI,
beriku adalah rangkumannya :
- Selama lebih dari 75 thn, JCI yg berasal &
berkantor pusat di Amerika Serika, diciptakan
untuk mendedikasikan diri trhdp peningkatan
kualitas serta keamanan pelayanan kesehatan
bagi masy atau konsumen pelayanan kes
- The Joint Commition yg merupakan cikal bakal
dari JCI adalah organisasi pemberi akreditasi
terbesar bidang pelayanan kesehatan di Amerika
Serikat
- Sementara itu JCI adalah versi internasional dari
the joint commision (USA)
JCI kemudian memiliki sejumlah kantor
perwakilan di beberapa negara, salah satunya
berada di Indonesia. Di indonesia, JCI menjadi
lembaga yg memiliki kewenangan u/
mengakreditasi sejumlah RS berstandar
internasional di Indonesia.
- JCI telah mensurvey hampir 16.000 program
pelayanan kes yg tersebar di seluruh indonesia
- Misi JCI adalh memperbaiki kualitas serta
keamanan pelayanan kes mas internasional
Proses evaluasi & akreditasi JCI biasanya akan
berlangsung selama 5 hari. Kegiatan ini
meliputi dokumen review yg biasanya
berlangsung selama 2 jam. Lalu ada telusur
individu serta telusur sistem. Patient tracer
atau telusur individu ad/ metode evaluasi u/
memeriksa kinerja RS scr efektif. Hal ini
tercermin dlm berbagai pengalaman pasien
saat dirawat di RS. Selanjutnya jg akan
dilakukan sejumlah peninjauan spt :
a. Fasilitas fisik
b. Keamanan
c. Peralatan medis atau non medis
d. Sampah kimia yg berbahaya
e. Penanggulangan bahaya kebakaran
f. Sistem utilitas
g. Keselamatan pasien
h. Infection control
Pengertian Proses Keperawatan

1. Yura Walsh : langkah utama u/ melakukan proses

keperawatan ad/ dng melakukan pengkajian,
melakukan berbagai perencanaan, proses intervensi
serta diakhiri dng sebuah evaluasi kep
2. Walf, weetzel & Fuerst
Menyusun langkah2 proses keperawatan sbg berikut :
- mengumpulkan data, pengkajian data yg sdh
dikumpulkan
- Melakukan proses perencanaan berdasarkan data2 yg
sdh dikumpulkan
- Setelah semua dilakukan, maka proses selanjutnya
adalah melaksanakan perencanaan matang scr
strategis & mnyeluruh
3. Depkes RI & JICA
Depkes RI dan Japan Internasional Cooperation
Agency atau Badan kerja sama Internasional.
Jepang jg turut berbicara ttg proses keperawatan,
menurut 2 lembaga ini, proses keperawatan ad/
suatu proses u/ melakukan penilaian suatu
masalah yg dihadapi o/ pasien yg sedang
ditangani
4. Barbara Kozier
proses keperawatan ini dng sngat sederhana &
singkat. Menurut Barbara, proses keperawatan
ad/ suatu metode pemberian asuhan
keperawatan yg sistematis & rasional
 Sekilas Mengenai Asuhan Keperawatan
Dalam proses keperawatan, ada sebuah istilah
yg tdk bisa dilepaskan dari tahapan
keperawatan. Tahapan tsb ad/ inti dari seluruh
proses keperawatan ini. Tahapan tsb Asuhan
Keperawatan
Kontak sosial

Hubungan profesional
Ners/perawat klien
ASAS PROSES KEPERAWATAN
1. Asas keterbukaan, kebersamaan, kemitraan
- keterbukaan berarti pasien & perawat memiliki
rasa saling percaya, sehingga masing2 dpt saling
terbuka antara satu dng lainnya
- Kebersamaan berarti terjalin relasi yg baik
antara perawat, pasien, keluarga pasien, serta
seluruh elemen petugas kesehatan lainnya.
- Kemitraan berarti dlm sebuah proses
keperawatan terjalin relasi & kemitraan yg baik
dng berbagai profesi yg berbeda
2. ASAS MANFAAT
seluruh elemen dlm alur proses keperawatan tsb
memiliki manfaat, yg tdk hanya kpd internal
proses, tetapi jg eksternal dari proses itu secara
menyeluruh
3. Asas Interdependen, Dalam asas ini terdapat
adanya ketergantungan antara elemen yg satu
dng yg lainnya. Artinya, elemen yg 1 tdk dpt
hidup tanpa kehadiran elemen lainnya
4. Asas Saling Menguntungkan
dalam asas ini terjadi relasi yg menguntungkan
antara pasien dng tim keperawatan serta tim kes
lainnya
LANGKAH-LANGKAH PROSES KEPERAWATAN
PROSES TAHAPAN
Pengkajian 1. Pengumpulan data
2. Validasi data
3. Analisis data
4. Perumusan masalah
diagnosis 5. Perumusan diagnosis keperawatan
6. Penentuan diagnosis keperawatan
prioritas
Perencanaan keperawatan 7. Tujuan
8. Rencana tindakan
9. Rencana evaluasi
Tindakan Keperawatan 10. Pelaksanaan tindakan keperawatan

Penilaian 11. pelaksanaan penilaian

12. Penentuan tindak lanjut
PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 Dalam membuat dokumentasi keperawatan
harus memperhatikan 3 aspek :
1. Keakuratan data
2. Ringkas
3. Mudah dibaca
Prinsip Dokumentasi keperawatan
1. Dokumentasi keperawatan ad/ bagian
integral dari asuhan keperawatan
2. Proses dokumentasi harus konsisten
3. Ada format khusus dalam praktik
dokumentasi
4. Dokumentasi keperawatan harus di catat
secara kronologis
5. Singkatan harus ditulis umum & seragam
6. Penulisan dokumentasi harus dibuat secepat
mungkin
7. Catatan dlm dokumentasi keperawatan harus
akurat, tepat dan jelas
8. Informasi & data ditulis secara lengkap
9. Dokumentasi bersifat rahasia, serta harus
terjaga keamanannya
10. Dokumentasi hanya dibuat oleh petugas
keperawatan yg bertugas saat itu
Syarat2 dokumentasi keperawatan
1. Mengandung nilai administrasi
2. Mengandung nilai hukum
3. Mengandung nilai keuangan
4. Mengandung nilai penelitian
5. Mengandung nilai edukasi
6. Mengandung nilai dokumentasi
7. Dokumentasi kep. Harus menyangkut
keadaan skrg dan masa lampau
8. Mengikuti tata bahasa yg telah ditetapkan
9. Susunan kalimat mengandung subjek dan
predikat
10. Penggunaan kutipan “ bukan merupakan
kesimpulan perawat tapi hasil percakapan
dng klien
11. Pada catatan yindakan keperawatan,
gunakan kalimat aktiv, bukan pasif
12. Menggunakan ejaan yg benar
13. Catatn ringkas sesuia dng kondisi klien
14. Menggunakan format berdasarkan kebijakan
dari institusi kesehatanyg bersangkutan
 Tipe dokumentasi keperawatan
1. SOR ( source oriented Record ) catatan beriorentasi
pada sumber . Catatan ini mempunyai 5 komponen
utama :
a. Lembar penerimaan, berisi : nama, alamat, tgl, ttl,
status pernikahan, diagnosis. Yg pemeriksaannya
dilakukan o/ tenaga keperawatan ketika pasien masuk
RS
b. Lembar pesanan dokter. Lembar ini mencatat
berbagai instruksi atau perintah dokter, dilengkapi
dng tgl serta ttd dokter yg memberi instruksi
c. Catatan perawat. Catatan ini berisi ttg pengkajian,
diagnosis, perencanaan, implementasi, evaluasi
d. Catatan serta laporan khusus
2. POR ( problem oriented record) catatan
beriorentasi pada masalah. Terdiri dari 4
komponen utama :
a. Data dasar
b. Cross-referencing mencatat semua permasalah
pasien secara terpisah
c. Rencana asuhan
- Diagnostik
- Usulan terapi
- Pendidikan klien
d. Catatn perkembangan
Model POR memiliki sejumlah keuntungan :
1. Fokus kpd pasien dan permasalahn yg
dihadapi
2. Efisien, terutama dlm hal pengumpulan data
3. Komunikasi yg efektif antar anggota tim kes
4. Evaluasi dan refisi rencana asuhan kep perlu
dilakukan scr berkesinambungan
5. Tercipta kesinambungan antar berbagai
anggota tim kes
3. POR ( Progress Oriented Record ) catatan
beriorentasi pada perkembangan.
Dalam pendokumentasian ini ada jenis
catatan perkembangan proses keperawatan
seperti catatan perawat, lembar alur serta
catatan pemulangan atau ringkasan rujukan
 Faktor yang mempengaruhi
dokumentasi keperawatan
3 rambu penting yang menjadi penjaga sistem,
terangkum dalam bagaimana kita berfikir
secara kritis dalam sebuah pendokumentasian
& pelaporan. 3 hal tersebut antara lain :
a. Keterampilan komunikasi yg baik
b. Kemampuan menganalisa yang baik
c. Kemampuan untuk menggunakan, serta
mengaplikasikan keahlian berfikir kritis
 Berbagai issue seputar dokumentasi
keperawatan
1. Penurunan duplikasi
2. Pencatatan di samping tempat tidur
3. Pencatatan multidisiplin
4. Keseragaman dlm dokumentasi
5. Dokumentasi terkomputerisasi
6. Mesin faks
 Faktor yang mempengaruhi
dokumentasi
1. Peningkatan kesadaran konsumen
2. Peningkatan penekanan pada hasil
 Faktor yang menghambat
pendokumentasian
1. Kurangnya pemahaman ttg dasar2
dokumentasi keperawatan
2. Kurangnya kesadaran ttg pentingnya
dokumentasi keperawatan
3. Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas
maupun kuantitas
4. Format yg tersedia kurang memadai
Dampak penerapan dokumentasi keperawatan
1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
2. Meningkatkan keterampilan teknis & intelektual
u/ pelaksana perawat
3. Meningkatkan citra keperawatan
4. Meningkatkan rasa solidaritas & rasa kesatuan
perawat
5. Mendukung pengembangan penelitian/riset
6. Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan
7. Meningkatkan kepuasan kerja
FASE PENGKAJIAN
Tahap pengkajian adalah tahap awal dari
sebuah proses keperawatan. Pada tahap ini
terjadi proses pengumpulan data, berbagai
data yg dibutuhkan, baik wawancara dng
pasien, ataupun berbagai data dari proses
observasi atau hasil laboratorium.
Tujuan dokumentasi keperawatan
Jika disimpulkan, dokumentasi pengkajian
keperawatan memiliki berbagai tujuan yg amat
penting. Berbagai tujuan trsbt antara lain sebagai
berikut :
1. mengumpulkan, mengorganisasi serta mencatat
berbagai data yg mnjelaskan respon tubuh
akibat masalah kesehatan
2. Mengidentifikasi kebutuhan unik pasien
terhadap masalah keperawatan yang akan
mempengaruhi layanan keperawatan yg
diberikan
3. Mengonsolidasikan & mengorganisasikan
informasi yg akan diperoleh dari berbagai
sumber ke dlm sumber yg bersifat umum,
sehingga pola kesehatan pasien dpt di evaluasi
& masalahnya teridentifikasi
4. Menjamin adanya informasi dasar yg berguna
spy dapat memberikan referensi u/ mengukur
perubahan kondisi pasien
Jenis pengkajian keperawatan
1. Pengkajian awal : fase sangat awal dari
seluruh proses askep. Fase ini dimulai ketika
klien atau pasien mulai melakukan proses
keperawatan. Pada fase ini dilakukan
pengkajian awal dng cara mengisi formulir
data dasar keperawatan. Pada pengkajian
awal ini, petugas keperawatan dpt
menggunakan beberapa format antara lain :
a. Tanya jawab
Format ini adalah semacam format
wawancara atau tanya jawab antara petugas
keperawatan dengan pasien atau klien yang
dirawat. Dalam tahapan ini, perawat yg
bertugas, mencatat berbagai respon klien
terhadap pertanyaan yang diajukan atau yg
tertera dlm formulir tanya jawab.
Pertanyaan2 sudah di rancang sedemikian
rupa, dari yang sederhana & sangat ringan,
hingga ke arah yg lebih kompleks & rahasia
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN (POLA TANYA JAWAB)
1. Biodata
a. Nama klien :
b. Usia :
c. Jenis kelamin
d. Pendidikan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Suku bangsa
h. Status perkawinan
i. Alamat
j. Orang tua/penanggung jawab :
- Pekerjaan
- Alamat
II. Riwayat Kesehatan Klien
1. Kesehatan masa lalu
2. Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
b. Keluhan waktu di data
c. Tanda-tanda vital
III. Riwayat Kesehatan Keluarga
IV. Struktur Keluarga
V. Data Biologi
1. Pola makan & minum
2. Pola eliminasi
3. Pola istirahat & tidur
4. Pola kebersihan
5. Pola aktivitas
VI. Pemeriksaan Klinis
1. Keadaan umum
2. Kepala, leher, dan aksila
3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut & faring
7. Dada
a. Rongga toraks
b. Paru-paru
c. Jantung
d. Payudara

8. Abdomen
9. Genitalia & rektum
10. Ekstremitas (atas, bawah)
VII. Data psikologi
1. Status emosi
2. Konsep diri
3. Gaya komunikasi
4. Pola interaksi
5. Pola dalam mengatasi masalah
VIII. Data Sosial
1. Pendidikan & pekerjaan
2. Hubungan sosial
3. Faktor sosiokultural
4. Gaya hidup
IX. Data spiritual
X. Data penunjang
XI. Pengobatan

b. Check list
format ini umumnya bersifat terbuka. Dengan
menggunakan format ini, semua data yang
ingin diketahui sudah tertera di dalam lembar
wawancara. Perawat yang bertugas tinggal
menanyakan & pasien hanya tinggal
menjawab ya atau tidak
Formulir check list
C. Daftar pertanyaan (kuesioner)
format ini disusun agar pasien atau
keluarganya dpt mengisi sendiri berbagai
pertanyaan adalah seputar hal-hal yg umum,
hingga pribadi , umum hingga pribadi, namun
disusun dengan bahasa yg sederhana &
mudah dipahami.kemudian setelah pasien
atau keluarganya menjawab berbagai
pertanyaan, perawat kemudian memvalidasi
isian tersebut, lalu melakukan pemeriksaan
fisik
Medical history
Kegiatan pengkajian keperawatan
1. Pengumpulan data
2. Pengkajian yg berkelanjutan
Ada 2 sifat dasar dari pengkajian yg
berkelanjutan ini :
a. Data konfirmasi
b. Kondisi dimana perawat harus menghitung
intensitas berbagai aktivitas pelayanan pada
kasus “ costing out” untuk tindakan
keperawatan
C. Data konfirmasi dibutuhkan untuk melakukan
validasi informasi. Ini dilakukan jika data2 yg ada
masih diragukan keakuratannya
d. Konfirmasi data dilakukan ketika terdapat data-
data atau informasi yg cepat berubah. Misalnya
saja pada pasien yg mengalami ketergantungan
obat-obatnya atau alkohol
b. Data perluasan
data yg diperoleh dari hasil perluasan atau
penggalian kembali merupakan data baru yg baru
saja didapatkan, baik dari menggali data lewat
wawancara, riset literatur atau dari hasil lab
Pengkajian khusus
Pengkajian ini dilakukan ketika pasien
menggunakan alat ukur khusus dlm seluruh
proses keperawatan. Utamanya ketika alat ukur
khusus digunakan dlm pembuatan berbagai
keputusan klinis. Berbagai data ini harus dicatat
dlm catatan klinik pasien. Misalkan saja ketika
pasien menggunakan GCS. Alat ini adalah alat yg
menggunakan pengukuran status mental. Dalam
alat tsb ditampilkan berbagai skala u/ menilai
aspek membuka mata, respon verbal, serta
respon motorik
PEDOMAN UMUM DOKUMENTASI PENGKAJIAN
1. Sebaiknya selalu menggunakan format yg
sistematis u/ memudahkan pemahaman.
Selain sistematis, format penulisannya jg
harus jelas, mudah di isi, serta sederhana.
Format yg sistematis antara lain memuat
beberapa hal berikut :
a. Pertama kali masuk untuk dirawat. Yg
dicantumkan adalah tanggal masuk saat
pertama dirawat serta waktu atau jam masuk
di RS
b. Org yg mengantarkan pasien atau klien ke rmh sakit.
Hubungan dng klien, apakah kerabat, keluarga,
suami/istri
c. Bagaimana klien masuk ke RS. Apakh klien masuk dng
menggunakan kursi roda, ambulans atau dng sistem
rawat jalan
d. Diagnosis atau analisis media saat masuk pertama ke
RS
e. Berbagai data pemeriksaan fisik terakhir
f. Pola hidup si pasien, apakah pasien suka minum
alkohol, merokok, pengguna obat tertentu
g. Bagaimana keadaan lingkungan rumah, lingkungan
kerja, serta kondisi masyarakat sekitar
h. Berbagai sumber data yg digunakan
2. Petugas keperawatan melakukan pengkajian
terhadap berbagai respon individu yg
berhubungan dng kesehatan serta
penatalaksanaan kes. Berbagai hal tsb
diantaranya yaitu :
a. Persepsi atau pandangan pasien ttg alasan
mengapa mereka harus melakukan rwt-inap
b. Bagaimana caranya, dan penjelasan ttg tepatnya
dimana masalah utama pasien ditangani
c. Apakah pasien memiliki penyakit khusus
tertentu. Misalnya saja diabetes, jantung, asma
atau penyakit paru
d. Apakah pasien memiliki alergi terhadap
sesuatu. Misalnya alergi pada makanan,
udara, atau obat-obatan
e. Kondisi latar belakang keluarga si pasien.
Misalnya saja kultur pasien. Pekerjaan atau
perubahan besar yg terjadi pada kehidupan
pasien yg mempengaruhi tindakan2 pasien
f. Bagaimana support sistem dlm keluarga.
Bagaimana hubungan pasien dng keluarga,
apakh selama ini masih mendapat dukungan
(misal:finansial) dari keluarga
g. Berbagai kebutuhan khusus yg diperlukan
oleh pasien
h. Bagaimanakah pola istirahat pasien. Misalnya
kebiasaan tidur, apakah memerlukan alat
bantu untuk tidur. Apakah saat tidur
bermimpi, dll
i. Bagaimana pola eliminasi pasien
j. Menanyakan perihal keamanan dlm diri pasien
k. Bertanya ttg bagaimana pendapat pasien ttg
seksualitas
l. Bagaimanakah kondisi pasien scr emosional
m. Bagaimanakah aktivitas pasien dlm
kesehariannya
n. Bagaimana pola nutrisi dlm kesehariannya
o. Bagaimana tingkat penglihatan & pendengaran
pasien
p. Bagaimanakah pola komunikasi pasien. Apakah
lancar, biasa saja atau ada sejumlah hambatan
q. Lalu ada baiknya juga ditanyakan ttg aspek
spiritual pasien. Aspek ini adalah aspek yg amat
penting dlm proses penyembuhan pasien.
3. Tanyakan & catat juga riwayat pengobatan yg
pernah dilakukan oleh pasien.misalnya saja,
resep, obat tanpa resep atau obat yg
digunakan sendiri. Misalnya sj vitamin,
pengobatan yg masih digunakan dan dosisnya.
Kebiasaan waktu pemberian obat, serta
bagaimana pemahaman ttg obat2an
4. Setelah berbagaihal itu dikumpulkan, lalu
seluruh data dikumpulkan dan dimasukkan ke
dlm format pengkajian
5. Selanjutnya adalah saatnya untuk
membreakdown data yg ada. Petugas
keperawatan selanjutnya, mengelompokkan
berbagai data dlm kategori respon pasien (
misal aktivitas, koping, nutrisi, eliminasi,
komunikasi dll) selain itu bisa juga
menggolongkan data sistem tubuh, seperti
neurologis, kardiovaskuler, pernafasan dll
Berikut adalah berbagai contoh item yg diperlukan
untuk menguji sistem kognitif dari pasien :
a. Tingkat kesadaran
b. Pupil
c. gerakan/kekuatan ekstremitas
d. Pembicaraan pasien
e. Perasa dan penghidu
f. Memori
g. Nyeri kepala
h. Halusinasi
i. kejang
j. Pusing
k. Pingsan
l. Gangguan penglihatan
m. Gangguan pendengaran/alat bantu dengar
n. Persepsi nyeri
o. Berbagai data lain yg dibutuhkan
6. Jangan lupa untuk melakukan pencatatan
atas sejumlah data subjektif atau data objektif
dlm fprmat yg sidah ditentukan
7. lalu, petugas keperawatan juga harus
memasukkan sejumlah pertanyaan pendukung
untuk sejumlah data objektif. Misal, status
emosi, depresi, duduk ditempat gelap, jarang
bercakap2, respon monoton dari pasien dng
jawaban pendek jika ditanya, kontak mata
pasien yg terbatas, atau ada tangisan dari
pasien namun dng suara halus