PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/inisial : Tn. S
Umur : 52 th
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Malang
Tanggal Pengkajian /jam : 13 April 2022 / jam 16.00
Informan : Pasien dan istri

II. ALASAN DI BAWA KE RS / KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan akan menjalani cuci darah yang pertama kali dan hari ini rencana akan dipasang
alat untuk tindakan cuci darah (catheter double lumen).

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi selama 4 tahun , tetapi pasien jarang kontrol ke
dokter dan minum obat tidak teratur. Sebulan terakhir, pasien sering mengeluh pusing, mual, kaki
bengkak, dan nafas ngongsrong atau berat ketika dibuat beraktivitas. Setelah berobat dan
diperiksakan laboratorium, pasien didiagnosa gagal ginjal dan harus melakukan cuci darah 3x/minggu.
Pasien mengatakan cemas dan khawatir karena harus melakukan cuci darah. Pasien juga merasa
cemas karena hari ini akan dilakukan tindakan pemasangan alat untuk akses cuci darah.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan : Pasien mengatakan menderita DM 2 tahun terakhir
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan, maupun
tindakan kriminal.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Klien mengatakan tidak memiliki masa lalu yang tidak menyenangkan.

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

Klien tampak tertutup, sulit mengungkapkan perasaan kepada orang lain.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1
 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, riwayat pengobatan)
___________________________________________________________________
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit fisik yang sama? ya tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, riwayat pengobatan)
___________________________________________________________________
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit fisik lain (penyakit kronis/menular/keturunan?
ya tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, penyakit yang dialami, dan riwayat pengobatan)
___________________________________________________________________

1. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien berpenampilan rapi, pakaian yang digunakan sesuai dengan tempatnya,
rambut klien tersisir rapi.

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan : Pasien dalam keadaan sadar penuh.

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, maupun orang.

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

Jelaskan : Saat pengkajian, wajah pasen menyeringai, tangan pasien tampak gemetar.
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

2
 Jelaskan : Pasien tampak cemas, wajah menyeringai, tangannya beberapa kali tampak
tremor. Perhatian pasien juga menurun, beberapa kali pertanyaan diulang, karena
pasien tampak tidak konsen.

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah berbicara sendiri. Klien juga
mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi.
7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan : Selama pengkajian, pembicaraan klien tidak berbelit-belit dan ada hubungannya
antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dalam satu topik.

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : selama pengkajian, tidak ditemukan gangguan isi pikir.

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan : Pemikiran klien realistis.

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : Pasien tidak memiliki gangguan memori.

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Pasien tampak sulit berkonsentrasi, beberapa pertanyaan harus diulang.

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

3
 Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan penilaian.

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengetahui penyakit yang dideritanya.

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : Klien kooperatif dalam pengkajian.

2. FISIK
1. Keadaan umum : cukup
2. Tanda vital: TD:170/80 mmHg N:112x/menit S:36,20C P: 22x/menit
3. UKur: TB: 160 cm BB: 60 Kg turun naik
4. Pemeriksaan fisik:
Jelaskan : Pada PF, didapatkan conjunctiva anemis, ronchi minimal di lapang paru, tremor pada
kedua tangan dan pitting oedema pada kedua punggung kaki.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan senang dengan keadaan tubuhnya mulai dari rambut sampai
ujung kaki. Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas : Klien merasa puas sebagai seorang pria bernama tn S
c. Peran : Klien berperan sebagai wiraswasta. Semenjak sakit, klien mengatakan terganggu
dengan penyakitnya sekarang
d. Ideal diri : Klien bercita-cita ingin melihat anaknya sukses. Klien ingin menimang cucu dari
anaknya jika nanti anaknya menikah.
e. Harga diri : Klien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan dengan keluarga dan orang
lain. Keluarga terutama sangat mendukung, sehingga pasien tidak merasa malu
dengan penyakitnya.

2. Genogram

: laki-laki

4
 : perempuan
: menikah

: klien
: tinggal serumah

Jelaskan : Klien merupakan anak terakhir dari 2 bersaudara. Klien berumur 52 tahun. Klien sudah
menikah dan memiliki 2 orang anak. Klien tinggal serumah dengan anak dan istrinya.

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Klien mengatakan orang terdekat adalah istri dan anak-anaknya.

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

Klien mengatakan sebelum sakit sering ikut pengajian, kerja bakti lingkungan. Semenjak sakit,
pasien lebih banyak di rumah.

a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam.

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

Klien mengatakan bahwa sakitnya adalah peluruh dosa-dosanya.

c. Kegiatan ibadah
Pasien melakukan sholat lima waktu.

4. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien makan 3x sehari porsi normal, makan sendiri tanpa bantuan. Klien mengurangi jumlah cairan
yang diminum. Pasien hanya minum kurang lebih 600-800 cc/hari.

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien mengatakan BAB dan BAK tanpa bantuan. BAB 2 hari sekali dan BAK 3x / hari.

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Pasien mandi 2x/hari mandiri tanpa bantuan. Pasien menyikat gigi 2x/hari, keramas 3 hari sekali.

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien dapat mengganti pakaian secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Klien menggunakan baju
dengan benar.

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.00
Tidur malam lama : 22.00 s/d 04.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

5
 Klien mengatakan tidur siang selama 1 jam dan tidur malam selama 6 jam. Klien mengatakn
semalam tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya, karena cemas akan melakukan cuci darah
dan pasang alat pertama kali hari ini.

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Selama sakit Ht 4 tahun terakhir, klien tidak kontrol dan minum obat secara teratur.

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Klien mengatakan sistem pendukungnya saat ini adalah istrinya. istrinya juga yang rajin
mengantarkan klien ke RS.

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Klien mengatakan perannya sebagai kepala rumah tangga saat ini sudah tidak bisa dipenuhi. Klien
hanya bisa berdiam diri di rumah, sementara kegiatan lainnya dibantu oleh istri dan anak-anaknya.

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Semenjak sakit, klien sudah tidak pernah keluar rumah, selain keluar ke RS untuk berobat.

5. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................

Jelaskan : Klien mengatakan sering berdiskusi tentang kesehatannya dengan suaminya.

6. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien mengatakan cemas dan khawatir dengan lingkungan baru di RS.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien merasa cemas karena kurang paham tentang prosedur tindakan cuci darah dan pemasangan
alat CDL. Klien merasa cemas karena harus melakukan cuci darah 3x/ minggu.

6
 Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________

7. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________

Jelaskan : Klien mengatakan kurang paham tentang penyakit baru yaitu gagal ginjal yang baru
dideritanya. Pasien juga merasa cemas karena kurang paham tentang prosedur tindakan cuci darah
dan pemasangan alat CDL.

8. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : ESRD, HT

Terapi medik : Amlodipin 1x10

Clonidine 3x1
Furosemide 3x1

9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas

Ansietas

Koping individu tidak efektif

Kurang pengetahuan

7
10. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1. DS: Ansietas
 Klien mengatakan cemas dan khawatir karena
harus melakukan cuci darah.
 Klien juga merasa cemas karena hari ini akan
dilakukan tindakan pemasangan alat untuk
jalannya proses cuci darah.
 Klien mengatakan kurang paham tentang
penyakit baru yaitu gagal ginjal yang baru
dideritanya. Pasien juga merasa cemas karena
kurang paham tentang prosedur tindakan cuci
darah dan pemasangan alat.

DO:
 Tanda vital:
TD:170/85 mmHg
N:112x/menit
S:36,20C
P: 22x/menit
 Saat pengkajian, wajah pasen tampak
menyeringai, tangan pasien tampak gemetar
berulang.
 Pasien tampak sulit berkonsentrasi, beberapa
pertanyaan harus diulang

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas

______________________________
Mahasiswa

Ari Wijiantoro

8
12. INTERVENSI
Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl Dx
Tujuan Tindakan Keperawatan
13/4/20 1 1.Klien menunjukkan cara 1. Bina hubungan saling percaya
22 koping adaptif terhadap 2. Informasikan kepada pasien mengenai
kecemasan tindakan beserta tata cara/prosedur tindakan
2. Kecemasan menurun yang akan dilakukan.
3. Monitor tanda ansietas
4. Fasilitasi kecemasan pasien
5. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
6. Anjurkan keluarga tetap bersama pasien jika
perlu
7. Latih teknik relaksasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1. 13/4/22 1. Membina hubungan saling percaya, S:
Jam melakukan perkenalan diri  Klien mengatakan sudah lebih
18.00 2. Mengkaji tanda-tanda ansietas pada memahami tentang prosedur cuci
klien darah dan pemahaman alat CDL
3. Menjelaskan prosedur tindakan  Klien mengatakan kecemasannya
yang akan dilakukan kepada pasien berkurang
4. Mendengarkan pasien dan
memahami kecemasan yang O:
dirasakan pasien  TD: 170/75 mmHg
5. Member kesempatan kepada pasien N: 92x/menit
untuk bertanya S: 36 0C
6. Menganjurkan keluarga untuk P: 20x/menit
menemani pasien  Klien dapat mengulangi teknik
7. Mengajarkan kepada pasien teknik relaksasi yang dipelajari dengan
relaksasi nafas dalam baik
 Klien tampak lebih tenang dan
tidak tremor.

A: Cemas berkurang

P: Lanjutkan intervensi

9
10
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1.Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2.Usia dan No. RM Lihat RM
3.Alamat
4.Pekerjaan
5.Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit/Puskesmas saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PRESIPITASI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa / penyakit fisik saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada
kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda
pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
4. Jelaskan bagaimana riwayat pengobatanya

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada
kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh
kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

11
 2. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami penyakit
fisik yang sama/penyakit kronis/menular/keturunan, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika
tidak beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan
jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa
gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.

V. STATUS MENTAL
Beri tanda pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan
pertimbangan sudah hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan aktivitas
menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara
kaku posisi badan tertentu juga bila hendak
diubah orang lain

12
 d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang
dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,
obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak
menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan

13
 e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan
hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak
bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil
/ diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai
atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang
tidakbisa diampuni

Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

14
  Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita
yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya
tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan,
logika, atau pengalaman.

8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde
/ anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan
kembali contoh :
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan
kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait

10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait

15
 11. Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait

VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda di kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :

16
 45

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi

45 : umur : cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka /
pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi

17
 a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi

6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan
bank)

Jelaskan data terkait

IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien
beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK

18
 Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XV. POHON MASALAH

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.

19