LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

DI RUANG PLATINUM IV RS. LAVALETTE MALANG

Oleh :

RENDY SUKMA WIJAYA

(NIM : - )

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

DI RUANG PLATINUM IV RS. LAVALETTE MALANG

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(…………………………………..)

…………………………………………………………………..

LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

A. Definisi

Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme di
dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri,
virus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada pria maupun wanita
dari semua umur, dan dari kedua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering menderita
infeksi ini daripada pria. (Nurharis Huda ; 2009).
Jenis infeksi saluran kemih, antara lain :
1. Kandung kemih (sistisis)
2. Urethra ( Uretritis)
3. Prostat (Prostatitis)
4. Ginjal ( Pielonefritis)

Selain itu, ISK pada mereka yang usia lanjut dibedakan menjadi :
1. ISK Uncomplicated (Simple)
ISK yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing baik anatomik maupun
fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan
infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.
2. ISK Complicated
Sering menimbulkan banyak masalah karena seringkali kuman penyebab sulit untuk
diberantas. Kuman penyebab seringkali resisten terhadap beberapa jenis antibiotik, sering
menyebabkan bakterimia, sepsis, hingga shok. Infeksi saluran kencing ini terjadi bila
terdapat keadaan sebagai berikut :
a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, refreks vesiko urethral obstruksi,
atoni kandung kemih,paraplegia, kateter kandung kemih menetap dan prostatitis.
b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK
c. Gangguan imunitas
d. Infeksi yang disebabkan oleh organisme virulen seperti prosteus yang memproduksi
urease.

B. Etiologi

1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan Infeksi Saluran Kencing :

a. E. coli 90% menyebabkan ISK Uncomplicated

b. Pseudomnas, prosteus, Klebsiella : penyebab ISK Complicated
c. Enterobacter, staphylococus epidemis, enterococus ,dan lain –lain .
2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut antara lain :
a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengososngan kandung kemih
yang kurang efektif.
b. Mobilisasi yang menurun
c. Nutrisi yang kurang baik
d. Sistem imunitas yang menurun, baik selular maupun humoral
e. Adanyahambatan pada aliran urin
f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

3. Secara khusus, etiologi ISK berdasarkan jenisnya

a. Sistis
1) Disebabkan oleh bakteri dari vagina yang berpindah dari uretra ke kandung kemih.
2) Wanita yang menderita isk setelah melakukan hubungan intim, dikarenakan uretra
yang cidera.
3) Vistula vesikovaginal (hubungan abnormal antara kandung kemih dan vagina )
4) Akibat pemasangan kateter atau alat yang digunakan selama penbedahan

b. Urethritis
1) Penyebab bisa berupa bakteri, jamur atau virus yang berasal dari usus besar sampai
ke vagina melalui anus.
2) Nesseria gonorrhoea penyebab gonore, bakteri yang masuk ke vagina atau penis
pada saat melakukan hubungan seksual.
3) Paling sering disebabkan oleh gonococus

c. Prostattitis
Disebabkan oleh pertumbuhan bakteri di akibatkan oleh urin yang tertahan pada
kandung kemih sehingga menjalar dan terjadilah radang pada prostat

C. Manifestasi Klinis
1. Anyang-anyangatan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba untuk
berkemih, namun tidak ada air kencing yang keluar
2. Sering kencing, atau sering kesakitan ketika kencing, air kencing bisa berwarna
putih, coklat atau kemerahan, dan baunya sangat menyengat
3. Warna air kencing kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah
4. Nyeri pada pinggang
5. Demam atau menggigil, yang dapat menandakan bahwa infeksi sudah mencapai
ginjal (diiringi rasa nyeri disis bawah belakang rusuk, mual dan muntah)
 6. Peradangan kronis pada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuh, dapat
memicu terjadinya kanker pada kandung kemih.
7. Pada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia

D. Patofisiologi

Menurut Nurharis Huda Amin, yang dikutip dari Masjoer Arif, (2003) Infeksi Saluran
kencing (ISK) terjadi akibat infeksi pada traktus urinarus yang disebabkan oleh masuknya
mikroorganisme patogenik dengan atau tanpa disertainya tanda dan juga gejala.
Mikroorganisme ini dapat masuk bisa dikarenakan penggunaan steroid jangka panjang,
makanan yang terkontaminasi bakteri, proses perkembangan usia lanjut, anomali saluran
kemih, higine yang tidak bersih, dan hubungan seksual yang tidak sehat, serta akibat dari
cidera uretra. Infeksi saluran kencing ini dapat mengenai kandung kemih, prostat, uretra, dan
juga ginjal

Pada pasien dengan Infeksi saluran kencing, umunya retensi urin teradi akibat dari
obstruksi dan menyebabkan peningkatan tekanan di vesika urinaria serta penebalan diding
vesika, ketika hal ini terjadi maka menyebabkan penurunan kontraksi vesika sehingga
menimbullkan tahanan pada kandung kemih, urin yang tertahan pada kandung kamih dalam
jangka waktu yang lama (lebih dari 12 jam ) merupakan media yang baik untuk
perkembangan mikroorganisme patogen seperti E. coli, Klabsiella, prosteus, psudomonas,
dan enterobacter.

Ketika bakteri telah berhasil berkembang, maka tubuh akan melakukan respon pertahanan
dengan merangsang hipotalamus untuk menstimulus sistem pertahanan tubuh untuk
memfagosit antigen tersebut sehingga akan menyebabkan peningkatan metabolisme dan
muncul gejala demam,ketika antigen tidak mampu di fagosit oleh sistem imun kita maka
akan menyebabkan munculnya bakteremia skunder yang menjalar ke ureter sehingga
menyebabkan iritasi dan peradangan pada ureter, umumnya ketika hal ini terjadi maka akan
menyebabkan pasien mengalami oliguria. Selain itu ketika proses peradangan terjadi akan
meningkatkan frekuensi dorongan kontraksi uretra dan memunculkan persepsi nyeri akibat
proses depresi syaraf perifer.

Selain itu, respon pertahanan tubuh kita juga akan merangsang hipotalamus sehingga
muncul lah gejala seperti demam serta nyeri di bagian yang terinfeksi.

Akumulasi etiologi dan faktor Makanan

resiko infeksi mikroorganisme, jaringan parut ->
terkontaminasi,
penggunaan steroid jangka total tersembat
mikroorganisme
panjang, usia lanjut, anomali masuk lewat mulut
saluran kemih, cidera urethra,

HCL (Lambung )

tidak Hidup
Hidup
 Sesak

1. Gagal ginjal
2. Pielonefritis

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Urinalisa untuk melihat adanya infeksi hematuria
b. Ureum, kreatinin, elektrolit untuk melihat fungsi ginjal .
2. Pengukuran berat derajat obstruksi
a. Menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan (normal,sisa urin kosong dan
batas intervensi sisa urin lebih dari 100 cc)
b. Pancaran urin (oroflowmetri)
syarat : jumlah urin dalam vesika 125 sampai dengan 150 ml. Angka normal rata-rata 10-12
ml/ detik, obstruksi ringan
3. Pemeriksaan lain
a. BNO ( Blass Nier Overzicht) /IVP (Intravenous Pyleogram)
adalah studi sinar x terhadap ginjal, rahim dan saluran kemih, dilakukan untuk
menentukan adanya divertikel, penebalan bladder.
b. Trans abdominal USG
Dilakukan untuk mendeteksi bagian prostat yang meonjol ke buli-buli, yang dipakai
untuk meramalkan derajat berat obstruksi apabila ada batu di dalam vesika.
c. Sitoscopy , yaitu untuk melihat apakan ada penebalan pada bladder.

F. Penatalaksanaan

1. Pemberian agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus
urinarius dengan efek minima terhadap flora fekal dan vagina dengan demikian
memperkecil infeksi ragi vagina.
2. Variasi program pengobatan telah mengobat infeksi saluran kemih ini, misalnya dosis
tunggal program medikasi short cause (3-4 hari) atau long course (7-10 hari).
3. Penggunaan medikasi mencakup sulfisoxasol, sulfamethoxazole.
4. Pemakaian antimikrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi
5. jika kekambuhan terjadi setelah agens mikrobial selesai diberikan, maka program short
medikasi (3-4 hari) dari terapi antimikrobial dosis penuh diberikan
6. jika kekambuhan tidak terjadi, maka medikasi diberikan setiap malam berikutnya
selama 6-7 bulan.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Lengkap.

1. Data Biografi.

a. Identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, agama, suku atau bangsa, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal
pengkajian,catatan kedatangan.
b. Keluarga terdekat yang dapaat dihubungi yaitu nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan sumber informasi, beserta nomor telpon.

2. Riwayat kesehatan atau perawatan.

a. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit. Biasanya klien mengeluhkan nyeri pada saat
miksi, pasien juga mengeluh sering buang air kecil berulang ulang (anyang-anyangan)
terbangun untuk miksi pada malam hari, perasaan ingin miksi yang sangat mendesak.
b. Riwayat kesehatan sekarang
 a. pasien mengeluh sakit pada saat miksi dan harus menunggu lama, dan harus
mengedan.
b. Pasien mengeluh sering bak berulang.
c. Pasien mengeluh sering miksi di malam hari
c. Riwayat kesehatan terdahulu
Apakah pasien pernah menderita infeksi saluran kencing sebelumnya, dan apakah pasien
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Mungkin diantara keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah menderita penyakit yang
sama dengan penyakit pasien sekarang.

3. Pola fungsi kesehatan.

Meliputi pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme, pola
eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola kongnitif dan persepsi,
persepsi diri dan konsep diri, pola peran hubungan, pola seksual dan reproduksi, pola
koping dan toleransi stress, keyakinan dan kepercayaan.

4. Pemeriksaan Fisik

Pada waktu mlakukan inspeksi keadaan umum pasien mengalami tanda-tanda penurunan
mental seperti neuropati perifer, Pada waktu palpasi adanya nyeri tekan pada bagian
kandung kemih.
a. data dasar pengkajian pasien
1) Sirkulasi
Tanda : Peningkatan tekanan darah (efek pembesaran ginjal )
2) Eliminasi
gejala :
a) penurunan kekuatan/dorongan aliran urin tetsan
b) keraguan pada berkemih awal
c) ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap , dorongan
dan frekuensi berkemih
d) nokturia , disuria, dan hematuria
e) duduk untuk berkemih
f) infeksi saluran kencing berulang, dan riwayat batu
g) konstipasi (prostrusi prostat kedalam rectum)
3) Makanan/cairan
gejala :
a) Anoreksia, mual dan muntah
b) Penurunan berat badan
4) Nyeri/kenyamanan
gejala :
a) Nyeri suprapubik, panggul atau punggung, tajam, kuat (pada prostales akut)
b) Nyeri punggung bawah
5) Seksualitas
gejala :
a) Masalah tentang efek kondisi/ penyakit kemampuan seksual
b) Takut inkontinensia/ menetes selama hubungan intim
c) penurunan kekuatan kontraksi ejakulasi
6) Aktivitas istirahat
a) Riwayat pekerjaan
b) lamanya istirahatAktivitas sehari-hari
c) Pengaruh penyakit terhadap aktivitas
d) Pengaruh penyakit terhadap istirahat
7) Higine
a) Penampilan umum
b) ADL (Activity Daily Live)
c) Kebersiahn mandi
d) Frekuensi Mandi
8) Integritas ego
a) Pengaruh penyakit terhadap stress
b) gaya hidup
c) Masalah financial
9) Neurosensori
a) Apakah ada sakit kepala
b) Status mental
c) Ketajaman pengellihatan
10) Pernapasan
a) Apakah ada sesak napas
b) Riwayat merokok
c) Frekuensi pernapasan
d) Bentuk dada
e) Auskultasi suara napas
11) Interaksi sosial
a) Status perkawinan
b) Hubungan dalam masyarakat
c) Pola interaksi keluarga
d) Komunikasi verbal dan non verbal
B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi urethra, kandung kemih dan struktur
traktus urinarius lainnya.
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih
ataupun strikur urinari lainnya.
3. Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang disebaabkan
oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )
4. Hipertermi
5. Intoleransi aktivitas
(Nurharis Huda Amin : 2013 hal 373)

C. Intervensi Keperawatan
Dx I
(Nyeri berhubungan dengan inflamasi urethra, kandung kemih, dan striktur traktus urinaris
lainnya)

NOC
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level

Kriteria hasil :
melaporkan nyeri hilang/ berkurang dengan menggunakan teknik managemen nyeri
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab,mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri , mencari bantuan )
Mampu mengenali skala nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Pasien tampak rileks
Pasien tidak meringis
Tanda-tanda vital dalam batas normal ,
TD : 120/80 – 130/90 mmHg
N : 80 – 100 x/menit
R : 16 – 24 x/ menit
S : 36,5 – 37,5

NIC
GUIDANCE
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensifnmeliputi lokasi, karakteristik, awitan, dan
durasi, frekuansi, kulaitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.
R/ Mengumpulkan informasi atau data yang dapat membantu dalam menentukan pilihan
/keefektifan intervensi.
2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya bagi mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif.
R/ memperkuat data sebelumnya dalam penentuan intervensi
3. Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10 ( 0 = tidak ada
nyeri , 10 = nyeri hebat )/
R/ Mengetahui derajat / tingkat keparahan nyeri

SUPPORT
1. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada punggung, membantu pasien
mendapatkan posisi nyaman, mendorong penggunaan relaksasi napas dalam di dalam
aktivitas teraputik.
R/ Meningkatkan relaksasi , memfokuskan kembali perthatian, dan dapat meniingkatkan
kemampuan koping.
2. Bantu pasien untuk lebih fokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman
dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan
pengunjung.
R/ Membantu pasien dalam managemen nyeri dan menurunkan tingkat nyeri pasien.

TEACHING
1. Ajarkan pasien teknik nonfarmakologis (misalnya umpan balik biologis, Transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi
musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat dingin dan juga masase)
sebelum, sesudah dan bila memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri ,
sebelum nyeri terjadi atau meninigkat, dan bersamaan dengan teknik peredaan nyeri yang
lainnya.
R/Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan pasien dalam upaya meringkankan atau
menghilangkan nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
2. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat bila peredaan nyeri tidak
dapat dicapai.
R/ Memungkinkan tindakan cepat untuk melakukan intervensi lain bila intervensi pertama
tidak berhasil.

DEV. ENVIRONTMENT
1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman seperti menginfomasikan keluarga untuk
tidak memadati ruangan.
R/Meminimalkan pengunjung dapat membuta suasana lebih tenang dan pasien dapat
beristirahat dengan baik.

COLABORATION
1. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian medikasi pengendalian nyeri sebelum nyeri
menjadi lebih berat
R/ Pemberian analgetik dapat menghilangkan nyeri dan juga mencegah nyeri menjadi lebih
berat.
2. Laporkan kepada dokter bila tindakan tidak berhasil dan jika keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu.
R/ Memudahkan intervensi tambahan bila intervensi awal tidak berhasil.

Dx II
(Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih dan
striktur traktus urinarius lainnya)

NOC
1. Kontinesia urin
2. Eliminasi Urin

Kriteria hasil :
1. Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut : ( selalu,
sering, kadang, jarang atau tidak pernah ditunjukkan ) :
2. Infeksi saluran kemih ( SDP : < 100.000)
3. Kebocoran urin diantara berkemih
4. Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan oleh indikator beriut (tidak pernah, jarang.
kadang-kadang, sering atau selalu ditunjukkan ) :
5. Eliminasi secara mandiri
6. Mempertahankan pola berkemih yang dapat di duga

Contoh lain , Pasien akan menunjukkan :

1. Kontinesia urin
2. Menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang obat yang mempengaruhi fungsi
berkemih
3. Eliminasi urin yang tidak terganggu
4. Bau, jumlah, warna urin dalam rentang yang diharapkan
5. Tidak ada hematuri
6. Pengeluaran urin tanpa nyeri, kesulitan di awal berkemih atau urgensi
7. BUN, kreatinin serum dan berat jenis urin dalam batas normal.
8. Protein, glukosa, keton, pH, dan elketrolit urin dalam batas normal .

NIC

GUIDANCE
Pantau eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna urin bila perlu

R/ Pengumpulan data yang dapat digunakan untuk memudahkan intervensi dan

mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum.
1. Kumpulkan porsi urin spasimen tengah untuk urinalisis bila perlu
R/ Memudahkan dalam mendapatkan data penunjang untuk mengakaji adanya kemungkina
pertumbuhan mikroorganisme di urin .

SUPPORT
1. Membantu pasien untuk toileting secraa berkala
R/ Memaksimalkan fungsi miksi pasien.

TEACHING
1. Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kencing.
R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakitnya.
2. Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan
R/ Membantu dalam pengumpulan data seputar haluaran urin pasien.
3. Anjurkan pasien untuk minum 200 ml cairan saat makan, diantara waktu makan, dan di
waktu petang.
R/ Menghindari terjadinya koonstipasi dan pencegahan impaks tinja

DEV. ENVIRONTMEN
1. Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut atau
mengusap dengan air.
R/ Menciptakan suasana dingin dapat merangsang klien untuk berkemih.

COLABORATION
1. Rujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih.
R/ Mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum dengan mengobati penyakitnya.

Dx III
(Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang disebaabkan
oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )

NOC
1. Kontinesia urin
2. Eliminasi Urin

Kriteria hasil :
Menunjukkan kontinesia urin, yang dibuktikan oleh indikator berikut berikut ( selalu,sering,
kadang-kadang, jarang , atau tidak pernah ditunjukkan : Kebocoran diantara berkemih, urin
residu pasca berkemih > 100- 200 cc .
Contoh lain , pasien akan :
1. Menunjukkan pengosongan kandung kemih dengan prosedur bersih kateterisasi
intermitten mandiri
2. Mendeskripsikan rencana perawatan di rumah
3. Tetap bebas dari infeksi saluran kemih
4. Melaporkan penurunan spasme kandung kemih
5. Mempunyai keseimbangan asupan haluaran 24 jam
6. Menggolongkan kandung kemih secara rutin dan tuntas.

NIC

GUIDANCE
1. Identifikasi dan dokumentasikan pola pengososnan kandung kemih
2. Monitoring tanda dan gejala infeksi saluran kemih (panas, hematuria, perubahan bau dan
kontinesia urin)
R/Pengumpulan data untuk memperkuat diagnosis dan mempermudah intervensi
3. Pantau asupan dan haluaran
R/ Menjaga keseimbangan cairan dan juga elektrolit
4. Pantau derajat distensi kandung kemih melalui palapasi dan perkusi
R/ Mengumpulakan data analisa untuk memudahkan intervensi.

SUPPORT
1. Bantu pasien untuk berkemih ke toilet dan berikan waktu untuk berkemih 10 menit
R/ Memaksimalkan fungsi berkemih pasien
2. Lakukan manuver crade bila perlu
3. Dukung pasien dalam eliminasi dengan menyediakan privacy untuk eliminasi
R/ Membantu pasien untuk miksi secara spontan tanpa hambatan dan juga gangguan
TEACHING
1. Anjurkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih yang harus dilaporkan
(misalnya demam gigil,nyeri pinggang, hematuri , serta perubahan konsistensi warna dan
juga bau )
R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakit dan memdahkan
di dalam penanganan
2. Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan
R/ Membantu dalam mengumpulkan data seputar jumlah haluaran urin pasien

DEV . ENVIRONTMEN
1. Ciptakan lingkungan yang adekuat untuk membantu berkemih seperti peningkatan privacy
dan pemberian kompres dingin pada perut untuk merangsang berkemih.
R/ Meningkatkan keinginan berkemih pasien melalui managemen lingkungan.

COLABORATION
1. Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk instruksi katetrisasi intermitten mandiri
menggunakan prosedur bersih setiap 4- 6 jam pada saat terjaga
R/ Pemasangan kateter ke kandung kemih untuk sementara waktu atau permanen untuk
pengeluaran urin
2. Rujuk ke spesialisasi kontinesia bila perlu
R/ Membantu meredakan distensi / retensi kandung kemih.

Dx IV
HIPERTERMIA
NOC
1. Termoregulasi
2. Termoregulasi : Neonatus
3. Tanda-tanda vital

Tujuan dan kriteria Hasil :

1. Pasien akan menunjukkan termoregulasi, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai
berikut (sebutkan gangguan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada
gangguan) :

a. Peningkatan suhu kulit

b. Hipertermia
c. Dehidrasi
d. Mengantuk
2. Pasien akan menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut
(sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan ) :

a. Berkeringat saat panas

b. Denyut nadi radialis
c. Frekuensi pernapasan

NIC

GUIDANCE

1. Pantau aktivitas kejang

2. Pantau Hidrasi ( misalnya turgor kulit, kelembaban memran mukosa)
3. Pantau tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernafasan
4. Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu lingkungan
R/ Mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskular, pernapasan, suhu tubuh untuk
menentukan serta mencegah komplikasi

SUPPORT
1. Gunakan waslap dingin ( atau kantong es yang dibalut dengan kain ) di aksila, kening,
tengkuk dan lipatan paha
R/ penggunaan waslap dingin dapat membantu untuk menurunkan derajat hipertemi
2. Bantu pasien untuk melepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut
saja
R/ penggunaan pakaian yang terlalu tebal dapat meningkatkan derajat hipertemi pasien,
dan menyulitkan untuk pengeleuaran panas dari dalam tubuh

TEACHING
1. Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara
dini hipertermia (misalnya sengatan panas, dan keletihan akibat panas)
R/ pencegana komplikasi akibat hipertemi dengan mengetahui derajat hipertermi
2. Ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan jika
perlu.
R/ Intervensi cepat dapat mencegah komplikasi akibat hipertermi
3. Anjurkan asupan cairan oral sedikitnya 2 liter sehari, dengan tambahan cairan selama
aktivitas yang berlebihan atau aktivitas yang berlebihan atau aktivitas sedang dalam cuaca
panas.
R/ Asupan cairan yang cukup dapat mencegah dehidrasi akibat peningkatan suhu, dan
asupan oral yang cukup dapat menurunkan derajat panas.
DEV. ENVIRONTMEN
1. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan menggunakan kipas yang berputar
di ruangan pasien .
R/ pengaturan lingkungan yang sejuk dapat meminimalisir rasa tidak nyaman akibat
hipertermi

COLABORATION
1. Berikan obat antipiretik bila perlu
R/ mengatasi panas secara farmakologi
3. Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi ganguan suhu tubuh

Dx V
Intoleransi aktivitas

NOC
1. Toleransi Aktivitas
2. Ketahanan
3. Penghematan Energi
4. Kebugaran Fisik
5. Eergi Psikomotor
6. Perawatan Diri : Aktivitas kehidupan sehari hari
7. Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari- hari instrumental (AKSI)

Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Monolerasni aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikn oleh tolerasni aktivitas,
Ketahan, Penghematan energi, kebugaran fisik, Energi Psikomotor, dan perawatan diri :
Aktivitas kehidupan sehari hari
2. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut
(gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan ) :
a. Saturasi oksigen saat beraktivitas
b. Frekuensi pernafasan saat beraktivitas
c. Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik
d. Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
3. Mendemonstrasikan penghematan energi yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut
(tidak pernah, jarang, kadang kadang, sering, atau selalu ditampilkan ) :
a. Menyadari keterbatasan energi
b. Menyeimbangkan aktivitas dan juga istirahat
 c. Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi

GUIDANCE

1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan
melakukan AKS dan juga AKSI
2. Kaji respon emosi, sosial dan juga spritual terhadap aktivitas
3. Evaluasi motivasi dan juga keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

R/ Mengumpulkan data analisa mengenai tingkat aktivitas dan juga energi pasien .

SUPPORT

1. Bantu pasien untuk mebgubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri dan juga
ambulasi sesuai dengan toleransi.
R/ perubahan dan pengaturan posisi secara rutin dapat membantu mempertahnkan kekuatan
tonus otot dan juga mencegah keletihan .
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
R/ pengaturan pilihan aktivitas dapat membantu pasien menentukan aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan kekuatan dan juga energi nya.
3. Bantu pasien dengan aktivitas fisik teratur seperti (ambulasi, berpindah, mengubah posisi,
dan perawatan personel ) bila perlu
R/ Memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin dapat membantu mempertahankan dan
juga meningkatkan massa otot.
4. Bantu pasien dalam melakukan pemantaun mandiri dengan membuat dan menggunakan
dokumentasi tertulis yang mencatat asupan , kalori, dan juga energi bila perlu.
R/ pemantauan mandiri dilakukan dengan tujuan untuk mencegah keletihan akibat aktivitas
dengan menyesuaikan tingkat energi dan kalori tang dibuthkan.

TEACHING
1. Ajarkan kepada pasien dan juga orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya pemantauan mandiri dan teknik langkah
dalam melakukan AKS )
2. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah
kelelahan.
R/Pengaturan penggunaan energi dilakukan untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi.

DEV. ENVIRONTMEN
1. Batasi rangsangan lingkungan yang berlebihan misalnya cahaya dan juga kebisingan
R/ pengaturan lingkungan yang baik dapat membantu pasien dalam upaya relaksasi.
COLABORATION
1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas , apabila nyeri merupakan salah satu faktor
penyebab
R/ mengatasi keluhan sebelum melakuakan terapi dapat mempermudah intervensi lebih
efektif
2. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik misalnya untuk latihan ketahanan atau
relaksasi dan rekreasi untuk merencanakan program aktivitas bila perlu

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Ni made Sumarwati.
Edisi: 3. Jakrta: EGC.

Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan

Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Cet.1. Jakarta : Media Aesculapius

Price, Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit:

pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Edisi: 4.
Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart.
Alih Bhasa: Agung Waluyo. Edisi: 8. Jakarta: EGC.
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Nn. T
Jenis kelamin : perempuan Jenis kelamin :P
Umur : 69 th Umur : 20 th
Status perkawinan : Janda Status perkawinan : belum menikah
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SMA
Alamat : Pakis Alamat : Pakis
Tgl MRS : 24-08-2022 Hub. dengan klien : Anak
Tgl pengkajian : 24-08-2022
No. register : 16111365

B. RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan Utama
Saat MRS : Px mengatakan nyeri saat BAK sejak 1 minggu yang lalu
 Saat pengkajian : Px mengatakan nyeri saat BAK

 Riwayat Penyakit Sekarang

Infeksi saluran kencing dan hematuria

 Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes melitus ( glucopan 1x500 mg )
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

Genogram

 Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Kontrol rutin untuk penyakit DMnya

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : nasi tim
Porsi : 1 porsi
Frekuensi : 3x1
Diet khusus : rendah gula
Makanan yang disukai : sayur dan buah
Pantangan : makanan yang banyak mengandung gula

Nafsu makan :
( v ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Kesulitan menelan :
( ) Ya ( v ) Tidak
Gigi palsu :
( ) Ya ( v ) Tidak
Keluhan : …………………………………………………….
…………………………………………………….

b) Minum
Frekuensi : 4-5 kali
 Jumlah : 1 liter
Jenis : air putih

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : siang dan malam hari
b) Jumlah : 6-7 jam / hari
c) Insomnia : tidak

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Alat bantu : pasien dapat berjalan tanpa bantuan
Kebersihan diri :
 Mandi : 2x/hari
 Gosok gigi : 2x/hari
 Keramas : 1x/hari
 Potong kuku : …………………………….
Aktivitas sehari-hari : …………………………………………………….
Rekreasi : …………………………………………………….

Kemampuan perawatan diri :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi di tempat tidur v
Pindah v
Ambulasi v
Naik tangga v
Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
 a) BAB
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
Keterangan : …………………………………………………….
b) BAK
Frekuensi : 4-5 x /hari
Warna : kuning kemerahan
Jumlah : 800cc
Keluhan : nyeri setiap kali BAK
Keterangan : …………………………………………………….

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : px beribadah sesuai kepercayaan yang dianut
Larangan agama : sesuai kepercayaan agama
Keterangan : …………………………………………………….

7. Pola Seksual Reproduksi

Px sudah memasuki usia menopause
8. Pola Kognitif Perceptual
a) Bicara : baik dan lancar
b) Bahasa : baik dan lancar
c) Kemampuan membaca : baik dan lancar
d) Tingkat ansietas : …………………………………………………….
e) Perubahan sensori : …………………………………………………….

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

10. Pola Peran Berhubungan

a) Status Perkawinan : janda
b) Pekerjaan : IRT
 c) Kualitas Bekerja : …………………………………………
d) Hubungan dengan Orang Lain : …………………………………………
e) Sistem Dukungan : …………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : cukup baik
Kesadaran : composmentis
GCS : 4-5-6
Vital Sign
 Tekanan darah : 145/85 mmHg
 Nadi : 89 x/menit
 Suhu : 36,6 0C
 Pernapasan : 22 x/menit

 Head to toe
 Kepala dan Leher
Kepala dan rambut : dalam batas normal………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Mata : dalam batas normal ………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Hidung : dalam batas normal ………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Tenggorokan : dalam batas normal ………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telinga : dalam batas normal ………………………………….
……………………………………………………….

Leher : dalam batas normal ………………………………….

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….

 Dada
 a. Jantung
Inspeksi : dalam batas normal …………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………
b. Paru-paru
Inspeksi : dalam batas normal ………………………………………
………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………

 Payudara dan Ketiak

Dalam batas normal

 Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal …………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………

 Genetalia
dalam batas normal
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

 Ekstremitas
dalam batas normal
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

 Kulit dan kuku

Bersih….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratoriu 24/08/22 Hb : 13,8
m Leukosit : 9.840
Trombosit : 278.000
Leukosit Esterae : positif 3
Darah : positif 4

Rὂ 24/08/22 normal

USG

Lain-lain

F. TERAPI
-Infus NS 20 Tpm
-injeksi mecobalamin 1x1
-injeksi santagesik 3x1
-injeksi cipro 2x400mg

Malang ,24-08-2022
Perawat

( Rendy )
ANALISA DATA
Nama : Ny. S
No. register : 16111365
Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subyektif:
Respon inflamasi Nyeri akut
Px mengatakan nyeri tiap
BAK sudah 1 minggu

Data Objektif : Aktivasi bradikinin

1. Pasien tampak
kesakitan
Mengaktifkan reseptor nyeri
2. TTV :
TD : 145/85 mmHg,
Suhu : 36,5oC
HR : 89 x/ mnt, Nyeri akut
irama: teratur

Data Subyektif:
Bakteri berkoloni dalam Resiko infeksi
Px mengatakan nyeri tiap
vesika
BAK sudah 1 minggu

Data Objektif :

3. Pasien tampak
kesakitan Mengiritasi dan menginfeksi
4. TTV : kandung kemih
TD : 145/85 mmHg,
Suhu : 36,5oC
HR : 89 x/ mnt,
irama: teratur
Respon inflamasi

Resiko infeksi
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
3. –
4. –
5. –

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal
Nama &
No. Diagnosa Keperawatan Ditemuka Teratasi
Paraf
n
1 24/8/22 - Rendy
Nyeri akut

2 24/8/22 - Rendy
Resiko Infeksi

5
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : Ny. S
No. register : 16111365
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan -keluhan nyeri menurun Manajemen nyeri :
Tindakan -meringis/grimace menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama 2 -pasien nampak tenang / frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
x 24 jam. Diharapkan nyaman - Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri - TTV dalam batas normal - Identifikasi factor yang memperberat rasa
menurun nyeri

Pemberian analgesic :
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Monitor efektifitas analgesic
- Kolaborasi untuk pemberian dosis dan jenis
analgesic
2 Resiko infeksi
Setelah dilakukan -kemerahan menurun
Pencegahan infeksi :
Tindakan - nyeri menurun
-monitor tanda dan gejala local dan sistemik
keperawatan selama 2 -bengkak menurun
-cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
 x 24 jam. Diharapkan -leukosit membaik pasien
tingkat nyeri -pertahankan Teknik aseptic pada pasien berisiko
menurun tinggi
-ajarkan tanda dan gejala infeksi
-ajarkan cuci tangan dengan benar
-kolaborasi pemberian antibiotic bila perlu

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : Ny. S
No. register : 16111365
No. Dx. Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
Kep.
1 24/08/22 - mengidentifikasi lokasi, Rendy 24/08/22 S. px mengatakan nyeri saat BAK, skala nyeri 2 Rendy
Jam karakteristik, durasi, Jam
16.00- 16.00- O. B1 : Napas spontan, RR 22x/menit, SpO2
frekuensi, kualitas, intensitas 99% tanpa bantuan
19.00 19.00
nyeri.
B2 : Akral hangat, TD 145/85 mmhg, N
- mengidentifikasi skala nyeri 89x/menit, S 36,5, Infus NS 20 tpm
- mengidentifikasi factor yang
B3: Keadaan umum px Nampak menahan sakit
memperberat rasa nyeri setelah BAK, kesadaran Compos mentis, GCS 4-5-
6
B4 : BAK spontan, PU : 200 cc/6 jam.
 - mengidentifikasi riwayat
B5: Bising usus : 12 x/ menit, Makan minum
alergi obat per oral diet nasi tim rendah gula, 1800 kal.
- Memonitor efektifitas Mual (-), muntah (-),perut supel, nyeri tekan (-)
analgesic B6: Bedrest, oedema -/-/-/-
- berkolaborasi untuk
A. Nyeri akut belum teratasi
pemberian dosis dan jenis
P. Lanjutkan intervensi
analgesic - Monitor skala nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgesik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik
25/08/22 Rendy 25/08/22 Rendy
Jam Jam S. px mengatakan nyeri saat BAK berkurang,
16.00- 16.00- skala nyeri 1
19.00 19.00
- mengidentifikasi lokasi,
O. B1 : Napas spontan, RR 20x/menit, SpO2
karakteristik, durasi, 99% tanpa bantuan
frekuensi, kualitas, intensitas B2 : Akral hangat, TD 130/80 mmhg, N
nyeri. 85x/menit, S 36,5, Infus NS 20 tpm
- mengidentifikasi skala nyeri B3: Keadaan umum px Nampak menahan sakit
- mengidentifikasi factor yang setelah BAK, kesadaran Compos mentis, GCS 4-5-
6
memperberat rasa nyeri B4 : BAK spontan, PU : 200 cc/6 jam.

B5: Bising usus : 12 x/ menit, Makan minum

- mengidentifikasi riwayat per oral diet nasi tim rendah gula, 1800 kal.
alergi obat Mual (-), muntah (-),perut supel, nyeri tekan (-)
 - Memonitor efektifitas
B6: Bedrest, oedema -/-/-/-
analgesic
- berkolaborasi untuk A. Nyeri akut belum teratasi
pemberian dosis dan jenis P. Lanjutkan intervensi
- Monitor skala nyeri
analgesic - Monitor efek samping penggunaan analgesik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik

2 24/08/22 -memonitor tanda dan gejala local dan Rendy 24/08/22 S. px mengatakan nyeri saat BAK, skala nyeri 2 Rendy
Jam sistemik Jam
16.00- 16.00- O. B1 : Napas spontan, RR 22x/menit, SpO2
-mencuci tangan sebelum dan sesudah 99% tanpa bantuan
19.00 19.00
kontak dengan pasien
B2 : Akral hangat, TD 145/85 mmhg, N
-mempertahankan Teknik aseptic 89x/menit, S 36,5, Infus NS 20 tpm
pada pasien berisiko tinggi
-Hb : 13,8
-mengajarkan tanda dan gejala infeksi
-Leukosit : 9.840
-mengajarkan cuci tangan dengan
-Trombosit : 278.000
benar
-Leukosit Esterae : positif 3
-berkolaborasi pemberian antibiotic
-Darah : positif 4
bila perlu
B3: Keadaan umum px Nampak menahan sakit
setelah BAK, kesadaran Compos mentis, GCS 4-5-
6
B4 : BAK spontan, PU : 200 cc/6 jam.
 B5: Bising usus : 12 x/ menit, Makan minum
per oral diet nasi tim rendah gula, 1800 kal.
Mual (-), muntah (-),perut supel, nyeri tekan (-)

B6: Bedrest, oedema -/-/-/-

A. Resiko infeksi belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi
- kaji tanda dan gejala infeksi
- pertahankan teknik aseptic sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
25/08/22 Rendy 25/08/22 - anjurkan px untuk rajin mencuci tangan Rendy
Jam Jam - kolaborasi untuk pemberian antibiotic
-memonitor tanda dan gejala local dan bila perlu
16.00- 16.00-
19.00 sistemik 19.00 S. px mengatakan nyeri saat BAK berkurang,
-mencuci tangan sebelum dan sesudah skala nyeri 1
kontak dengan pasien
O. B1 : Napas spontan, RR 20x/menit, SpO2
-mempertahankan Teknik aseptic 99% tanpa bantuan
pada pasien berisiko tinggi
B2 : Akral hangat, TD 130/80 mmhg, N
-mengajarkan tanda dan gejala infeksi 85x/menit, S 36,5, Infus NS 20 tpm
-mengajarkan cuci tangan dengan -Hb : 13,8
benar -Leukosit : 9.840
-berkolaborasi pemberian antibiotic -Trombosit : 278.000
bila perlu -Leukosit Esterae : positif 3
-Darah : positif 4
 B3: Keadaan umum px Nampak menahan sakit
setelah BAK, kesadaran Compos mentis, GCS 4-5-
6

B4 : BAK spontan, PU : 200 cc/6 jam.

B5: Bising usus : 12 x/ menit, Makan minum

per oral diet nasi tim rendah gula, 1800 kal.
Mual (-), muntah (-),perut supel, nyeri tekan (-)

B6: Bedrest, oedema -/-/-/-

A. Resiko infeksi belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi
- kaji tanda dan gejala infeksi
- pertahankan teknik aseptic sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
- anjurkan px untuk rajin mencuci tangan
- kolaborasi untuk pemberian antibiotic
bila perlu