LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DSS ( DENGUE SYOK SYNDROM ) pada Anak F di Ruang ICU

RSUD KOTA MALANG

Oleh :

ASFIAN ANDANA

(NIM : 2024201006)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

DSS ( DENGUE SYOK SYNDROM ) pada Anak F di Ruang ICU

RSUD KOTA MALANG

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(Suwoto S.Kep, Ners)

A. DEFINISI

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan
adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat
menyebabkan kematian (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh
Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan
Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan tipe I – IV dengan infestasi klinis dengan 5 – 7 hari disertai gejala
perdarahan dan jika timbul tengatan angka kematiannya cukup tinggi (UPF IKA, 1994).

B. ETIOLOGI

1. Virus dengue

Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus
(Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4
keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang
lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter
40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik
yang berasal dari sel – sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel
– sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990).

2. Vektor

Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes
aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan
vektor yang kurang berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe
jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420). Nyamuk Aedes Aegypti
maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada
orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah
perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan
dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat
bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar
rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air
bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah
korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 1990)

3. Host

Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan
imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi
virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic
Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe
tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi
pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat
imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990).
C. PATOFISIOLOGI

Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan virtemia. Hal
tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi –
virus pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (C3a, C5a, bradikinin,
serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi
termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air
sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas
dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun
antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi
trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan
berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak teratasi terjadi Hipoxia
jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena
kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi
jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan.

Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup
dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam
kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh
manusia.sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga
dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga
terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit
menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai
akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan (3) kerusakan
sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan.

Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan (1) peningkatan permiabilitas kapiler; (2)
kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati
(Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000).

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Demam

Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun menuju suhu
normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang
tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala
dan rasa lemah dapat menyetainya. (Soedarto, 1990).

2. Perdarahan

Perdaran biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit
dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi
vena, petekia dan purpura. (Soedarto, 1990). Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat
pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. (Nelson, 1993).
Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah,
1995).

3. Hepatomegali

Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang
gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus
di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita . (Soederta, 1995).

4. Renjatan (Syok)

Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan
tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan,
jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya
menunjukan prognosis yang buruk. (Soedarto, 1995).

Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dan gejala
lain adalah :

a. Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.

b. Asites

c. Cairan dalam rongga pleura ( kanan )

d. Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.

Gejala klinik lain yaitu nyeri epigasstrium, muntah – muntah, diare maupun obstipasi dan
kejang – kejang. (Soedarto, 1995).

E. KLASIFIKASI

Menurut derajat ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF) dibagi menjadi 4
tingkat (UPF IKA, 1994 ; 201) yaitu :

1. Derajat I

Panas 2 – 7 hari , gejala umum tidak khas, uji taniquet hasilnya positif

2. Derajat II

Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala – gejala pendarahan spontan seperti petekia,
ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya.

3. Derajat III

Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat
(> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah menurun (120 / 80 mmHg)
sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg.

4. Derajat IV

Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > – 140 mmHg) anggota gerak
teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu
:

a. Derajat I

Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet
positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.

b. Derajat II

Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie,
ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

c. Derajat III

Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (> 0/0 ) 80/0
 80/70  90/70  120/110  120/100  120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80
120x/mnt ) tekanan nadi sempit (

d. Derajat IV

140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.Nadi tidak
teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung

Derajat (WHO 1997):

a. Derajat I : Demam dengan test rumple leed positif.

b. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain.

c. Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi gelisah.

d. Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat
diukur.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium

a. Trombosit menurun <100.000/ μ (pada hari sakit ke 3 – 7

b. Hematokrit meningkat 20% atau lebih

c. Albumin cenderung menurun

d. SGOT, SGPT sedikit meningkat

e. Asidosis metabolik pada lab BGA (pc02 < 35 – 40 mmHg, HCO3 menurun.

f. Dengue blat 19m positif 19G positif pada hari ke 6.

g. NS 1 positif

2. Foto rontgen

Pemeriksaan foto thorax RLD (Right Lateral Dext)

a. Efusi Pleura (PEI ………%)

3. USG

Pada pemeriksaan USG biasanya ditemukan

a. Asites dan Efusi pleura

b. Hepatomegali

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994 ;
203 – 206 adalah.

1. Hiperpireksia (suhu 400C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan “surface cooling”.
Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen,asetosal tidak boleh diberikan

a. Umur 6 – 12 bulan : 60 mg / kali, 4 kali sehari

b. Umur 1 – 5 tahun : 50 – 100 mg, 4 sehari

c. Umur 5 – 10 tahun : 100 – 200 mg, 4 kali sehari

d. Umur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari.

2. Infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 kg
atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama – sama di berikan
minuman oralit, air bauh susu secukupnya

3. Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak – banyaknya
dan sesering mungkin.

4. Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus
diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang
diestimasikan sebagai berikut :

a. 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg

b. 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg

c. 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg

d. 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg

5. Obat-obatan lain :

a. Antibiotika apabila ada infeksi sekunder lain

b. Antipiretik untuk anti panas

c. Darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.

Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF IKA, 1994
adalah.

1. Belum atau tanpa renjatan (Grade I dan II) :

Hiperpireksia (suhu 400C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan “surface cooling”.
Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen, asetosal tidak boleh diberikan

a. Umur 6 – 12 bulan : 60 mg / kaji, 4 kali sehari

b. Umur 1 – 5 tahun : 50 – 100 mg, 4 sehari

c. Umur 5 – 10 tahun : 100 – 200 mg, 4 kali sehari

d. Umur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari

Terapi cairan

1) Infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 kg
atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama – sama di berikan
minuman oralit, air bauh susu secukupnya

2) Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak – banyaknya
dan sesering mungkin.

3) Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus
diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang
diestimasikan sebagai berikut :

a. 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg

b. 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg

c. 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg

d. 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg

e. Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas,
darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.

2. Dengan Renjatan (Grade III) :

1) Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam

Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan
frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10
mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan
dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang
sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk
mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai
berikut :

a. 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg

b. 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.

c. 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.

d. 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.

2) Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih
terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut
memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau yang lainnya) sebanyak 10 mL/
Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika
keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam
dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.

3) Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan
tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin
maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau
lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam
kurun waktu 24 jam.

Bila pasien sudah masuh dalam tahap DSS (Dengue Syok Syndrom) yaitu pada grade 3 atau
4 maka penatalaksanaan yang terpentingadalah pengelolaan cairan diantaranya adalah :

1. Resusitasi volume pada DSS :

Pilihan cairan colume intra verkuler dan kemampuan menyumpal vaskuler. Cepat
mempertahankan volume vaskuler, bertahan lama didalam intra vaskuler sehingga cepat
mengatasi syok.

Hal – hal yang perlu dipertahankan dalam tubuh / cairan pada DSS :

1) Kristaloid

-R/C

- NacL 0,9%

Tujuan : memperbaiki volume extra vaskuler seperti pada diare akut dengan dehidrasi

2) Koloid

- HES

- Wida HES

- Voluven

- Fima HES, dll.

Efek yang menguntungkan :

- Dapat meningkatkan ankotik plasma

- Dapat meningkatkan volume darah

- Dapat membatasi kebocoran vaskuler

3) Kolaborasi MedisPemberian terapi /oksigen

4) Transfusi komponen darah

a. Komponen yang biasa dipakai FFP : 15 cc / kg BB

b. Bila terdapat trombositopeni beratTrombosit konsentrit (Trombo <30.000 / m3).

5) Obat – Obatan (Kolaborasi Medis)

a. Pemberian Antibiotika

b. Pemberian obat antipiretik

c. Imunoglobolin intravena (Gamaras)

d. BichatBila asidosis metabolik

H. PATHWAY
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue (viremia)

2. Kekurangan volume cairan b/d perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake in adekuat

4. Resiko syok hipovolemik b/d permeabilitas membran meningkat

5. Resiko cedera (perdarahan) b/d trombisitopenia

6. Resiko perfusi jaringan tidak efektif b/d perdarahan dan syok

7. Resiko pola nafas tidak efektif b/d efusi pleura

J. INTERVENSI

1. Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue (viremia)

Tujuan : Suhu tubuh normal kembali setelah mendapatkan tindakan perawatan.

Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 37, membran mukosa basah, nadi dalam batas normal
(80-100 x/mnt), Nyeri otot hilang.

Intervensi :

a. Berikan kompres (air biasa / kran).

b. Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )

c. Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
pada klien.

d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau
lebih sering.

e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat antipiretik sesuai program.

2. Kekurangan volume cairan b/d perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler

Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan / Tidak terjadi syok hipovolemik.

Kriteria : Input dan output seimbang, Vital sign dalam batas normal (TD 100/70 mmHg, N:
80-120x/mnt), Tidak ada tanda presyok, Akral hangat, Capilarry refill < 3 detik, Pulsasi kuat.

Intervensi :

a. Observas vital sign tiap 3 jam/lebih sering

b. Observasi capillary Refill

c. Observasi intake dan output. Catat jumlah, warna, konsentrasi, BJ urine.

d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari (sesuai toleransi)

e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena, plasma atau darah.

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake in adekuat

Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi

Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat badan, Nafsu makan
meningkat, porsi makanan yang disajikan mampu dihabiskan klien, mual dan muntah
berkurang.

Intervensi :

a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

b. Observasi dan catat masukan makanan pasien

c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )

d. Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan
diantara waktu makan

e. Berikan dan Bantu oral hygiene.

f. Hindari makanan yang merangsang (pedas / asam) dan mengandung gas.

g. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penting nutrisi/ makanan bagi proses
penyembuhan.

h. Sajikan makanan dalam keadaan hangat.

i. Anjurkan pada klien untuk menarik nafas dalam jika mual.

j. Kolaborasi dalam pemberian diet lunak dan rendah serat.

k. Observasi porsi makan klien, berat badan dan keluhan klien.

4. Resiko syok hipovolemik b/d permeabilitas membran meningkat

Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik

Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal

Intervensi :

a. Monitor keadaan umum pasien

b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi
perdarahan

d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo

5. Resiko cedera (perdarahan) b/d trombisitopenia

Tujuan : Tidak terjadi perdarahan selama dalam masa perawatan.

Kriteria : TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat, tidak ada perdarahan
spontan (gusi, hidung, hematemesis dan melena), trombosit dalam batas normal
(150.000/uL).

Intervensi :

a. Anjurkan pada klien untuk banyak istirahat tirah baring ( bedrest )

b. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang bahaya yang dapat timbul akibat
dari adanya perdarahan, dan anjurkan untuk segera melaporkan jika ada tanda perdarahan
seperti di gusi, hidung(epistaksis), berak darah (melena), atau muntah darah (hematemesis).

c. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut,
berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah dan Observasi tanda-tanda perdarahan
serta tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan).

d. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium secara berkala (darah lengkap).

e. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.

f. Monitor trombosit setiap hari

g. Kolaborasi dalam pemberian transfusi (trombosit concentrate).

DAFTAR PUSTAKA

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2,

(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).

Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Mansjoer, Arif & Suprohaita. (2000). Kapita Slekta Kedokteran Jilid II. Fakultas
Kedokteran UI : Media Aescullapius. Jakarta.

Ngastiyah (1997). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi kedua. Penerbit FKUI. Jakarta.

Soetjiningsih. (1995). Tumbuh Kembang Anak. Penerbit buku Kedokteran EGC,

Jakarta.

Soedarto (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi. F.K. Universitas Airlangga.

Surabaya.

(1994). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran
Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11 Juli 2022
Tanggal pengkajian : 14 Juli 2022
Ruangan : ICU
No. Kamar : Bed 5/ kelas 3
No. Register : 12203276
Diagnosa medis : DSS

A. IDENTITAS
1. Nama : An. F
2. Umur : 6 thn
3. Jenis kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Indonesia
6. Pendidikan :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. M
9. Penanggung jawab : Orang Tua ( Ny.H )

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Saat MRS : demam sejak 3 hari SMRS, pilek dan pusing sejak kemarin.
Serta nyeri perut ulu hati hari ini
Saat Pengkajian : ibu pasien mengatakan demam kurang lebih 3 hari, pusing dan
sedikit mual, ada nyeri perut.
Riwayat kejang (tidak ada)
Riwayat MRS (Tidak ada)
Riwayat Imunisasi (lengkap)
Riwayat Neonatus (BB 3kg)
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan badan lemas, demam berkurang, nyeri perut, pasien tampak
menyeringai.
P: nyeri perut
Q: sakit cekit cekit
R: ulu hati
S: skala 3
T: menetap (hilang timbul)
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
4. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi makanan / obat
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang sakit sama seperti anak F
6. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan :

: Ayah : Anak 1 (laki-laki)

: Ibu : Anak F (px)

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan Sebelum MRS Saat MRS
Jenis Nasi Biasa Tim Tktp 3x1
1 porsi sedang ¼ porsi
Porsi
Frekuensi 2-3x 3x
- Tktp
Diet khusus
Makanan yang sayur Susah makan
-
disukai Pantangan
Nafsu makan Cukup Kurang/harus di motivasi
Ket
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Keluhan lain - -
 b) Minum Sebelum MRS Saat MRS

Frekuensi 4-6x 4-6x

800-1000ml 600-800ml
Jumlah
Jenis Air putih Air putih

Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : cukup
b) Jumlah : siang 1-2 jam / malam 7-8 jam
c) Keluhan : tidak ada

4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

Alat bantu : tidak ada
Kebersihan diri :
 Mandi 2-3x/hari
 Gosok gigi 2x/hari
 Keramas : 1 minggu 2-3x.
 Potong kuku : rutin
Aktivitas sehari-hari : belajar dan bermain
Rekreasi : saat waktu luang

Kemampuan perawatan diri :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
 Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √

Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : selama ini baru 1 kali
Konsistensi : padat
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
Keterangan :-
b) BAK
Frekuensi : 3-4x/hari
Warna : kuning
Jumlah : 4,01 cc/kg BB/jam
Keluhan : tidak ada
Keterangan :-

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : belajar menuntut ilmu agama
Larangan agama :-
Keterangan :-

7. Pola Seksual Reproduksi

-
8. Pola Kognitif Perceptual
a) Bicara : lancar
b) Bahasa : indonesia
c) Kemampuan membaca : sedikit sedikit bisa kata-kata pendek
d) Tingkat ansietas : harus selalu didampingi ibu
 e) Perubahan sensori : tidak ada

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
Lebih dekat dengan ibu karna tidak mau ditinggal sendiri
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
Ibu memberi motivasi anak untuk tetap tenang dan semngat untuk sembuh
10. Pola Peran Berhubungan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum :
Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6
BB sebelum sakit : tidak terkaji TB : 120cm
BB saat ini : 16,5kg
Tanda-tanda vital :
TD : 100/67mmHg, Suhu: 36,7oC
HR : 90 x/ mnt, irama : teratur , Kekuatan : nadi kuat
RR : 18x/ mnt, irama : teratur , Kedalaman : dalam

2. Pemeriksaan fisik
a. Breath (B1)
Napas spontan dengan nasal canule 2lpm, retraksi minimal, rr: 187x/m, vesikuler,
Sp02: 100%

b. Blood (B2)
Akral ekstremitas hangat, ekstremitas bawah dingin, pulsasi nadi kuat, crt<3”, S:36,7,
HR: 90x/m, TD: 100/67mm
 c. Brain (b3)
Kes CM, GCS 4-5-6, tidak ada kejang

d. Bladder (B4)
BAK spontan, prod urine +

e. Bowel (B5)
BAB -, abdomen shoefl, tidak ada mual muntah, diit tim tktp, habis ¼ porsi

f. Bone (B6)
Edema tidak ada, ADL diabntu sebagian, Tonus Otot 5/5/5/5

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratorium 1. 11-07-2022 - HB: 12,8g/dL
- Hematokrit: 38,4%
- lekosit: 5,50 ribu/uL
- Trombosit: 55 ribu/Ul
2. 12-07-2022 - HB: 12,4g/dL
- Hematokrit: 38,2%
- Lekosit: 3,80 ribu u/L
- Trombosit: 30 ribu u/L
3. 13-07-2022 - HB: 12,7g/dL
- Hematokrit: 39,2%
- Lekosit: 3,80 ribu u/L
- Trombosit: 28 ribu u/L
- SGOT: 45 U/L
- SGPT: 15 U/L
- Albumin: 3,3 g/dL
4. 14-07-2022 - HB: 13,3/dL
- Hematokrit: 41,9%
- Lekosit: 5,70 ribu u/L
- Trombosit: 75 ribu u/L
 Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

Rὂ

USG

Lain-lain

F. TERAPI
Tanggal : 13-07-2022
1. Inf. D5 NS 700cc/24 jam
2. Inj. Ranitidine 2x15mg
3. inj. Antrain 3x175mg (k/p)
4. Po. Cetirizine syrup 1x1 sendok takar

Malang, 13 Juli 2022

Perawat

(Asfian Andana S.Kep)

 ANALISA DATA
Nama : An. F
No. register : 12203276
Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. inflamasi Nyeri Akut

S: anak mengatakan, badan lemas,
nyeri pada perut
O:
B1: napas spontan, dengan O2 nasal
canule 2lpm, retraksi minimal,
vesikuler, Rr:18x/m, SP02: 98%
B2: akral hangat, pulsasi nadi kuat,
CRT<3”, S:36,7, HR: 90x/m TD:
100/67mmHg
B3: kes CM, GCS 4-5-6, tidak kejang
B4: bak spontan, prod+
B5: bab -, mual muntah tidak, diit tim
tktp 3x1, hbs ¼ porsi
B6: edema-, t. otot 5/5/5/5

P: nyeri pada perut, tampak

menyeringai
Q: sakit/ cekit-cekit
R: perut (ulu hati)
S: skala 3
T: menetap, hilang timbul
 Data Etiologi Masalah Keperawatan
DSS Resiko Syok
2.
S: anak mengatakan badan lemas,
O:
B1: napas spontan, dengan O2 nasal
canule 2lpm, retraksi minimal,
vesikuler, Rr:18x/m, SP02: 98%
B2: akral hangat, pulsasi nadi kuat,
CRT<3”, S:36,7, HR: 90x/m TD:
100/67mmHg, Hasil Lab
- HB: 12,7g/dL
- Hematokrit: 39,2%
- Lekosit: 3,80 ribu u/L
- Trombosit: 28 ribu u/L
- SGOT: 45 U/L
- SGPT: 15 U/L
- Albumin: 3,3 g/dL
B3: kes CM, GCS 4-5-6, tidak kejang
B4: bak spontan, prod+
B5: bab -, mual muntah tidak, diit tim
tktp 3x1, hbs ¼ porsi
B6: edema-, t. otot 5/5/5/5
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Resiko Syok

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nama &

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Paraf
1 Nyeri Akut 13-07-2022

2 Resiko Syok 13-07-2022

5
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : An . F
No. register : 12203276
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. tidak ada nyeri/berkurang 1.Identifikasi 1. mengetahui bagaimana nyeri
tindakan keperawatan 2. pasien tidak mengeluh lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas tersebut
selama 1x24 jam nyeri dan intensitas nyeri 2. menentukan skala nyeri
diharapkan nyeri 3. pasien tampak tenang 2. identifikasi skla nyeri 3. agar pasien nyaman
berkurang atau hilang 3. fasilitasi istirahat tidur 4. agar dapat mengurangi nyeri
4. ajarkan teknik distraksi,relaksasi 5. jika ada nyeri dapat segera
5. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu tertangani

2. Resiko syok Setelah dilakukan 1. tidak terjadi penurunan 1. monitor respon kompensasi awal syok 1. agar syok dapat ditangani
tindakan keperawatan tekanan darah perifer 2.monitor kemungkinan penyebab kehilangan sejak awal
selama 1x24 jam 2. crt< 3’ cairan 2. agar penyebabnya langsung
diharapkan tidak ada 3. nadi tidak lemah diatasi dan terhindar dari syok
tanda tanda perdarahan 4. akral tidak dingin
atau kekurangan cairan 5. trombosit dbn
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : An . F
No. register : 12203276
No. Dx. Kep. Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
1. 13/07/202 1. melakukan Identifikasi 14/07/202 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
2 lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan 2
intensitas nyeri
Jam 2. mengidentifikasi skla nyeri Jam:
O : B1: napas spontan, dengan O2 nasal canule 2lpm,
10:00 3. memfasilitasi istirahat tidur 10.00
retraksi minimal, vesikuler, Rr:18x/m, SP02: 98%
4. mengajarkan teknik distraksi,relaksasi
5. mealakukan kolaborasi pemberian analgetik, B2: akral hangat, pulsasi nadi kuat, CRT<3”, S:36,5, HR:
jika perlu 90x/m TD: 90/50mmHg
B3: kes CM, GCS 4-5-6, tidak kejang
B4: bak spontan, prod+
B5: bab -, mual muntah tidak, diit tim tktp 3x1, hbs ¼ porsi
B6: edema-, t. otot 5/5/5/5
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
2. 13/07/202 1. memonitor respon kompensasi awal syok 14/07/202 S : pasien badan masih sedikit lemas, nafsu makan
2 2. memonitor kemungkinan penyebab 2 membaik
kehilangan cairan
Jam Jam: O : B1: napas spontan, dengan O2 nasal canule 2lpm,
10:00 10.00 retraksi minimal, vesikuler, Rr:18x/m, SP02: 98%
B2: akral hangat, pulsasi nadi kuat, CRT<3”, S:36,7, HR:
90x/m TD: 100/67mmHg, Hasil Lab
- HB: 12,7g/dL
- Hematokrit: 41,9%
- Lekosit: 5,70 ribu u/L
- Trombosit: 75 ribu u/L
B3: kes CM, GCS 4-5-6, tidak kejang
B4: bak spontan, prod+
B5: bab -, mual muntah tidak, diit tim tktp 3x1, hbs ¼ porsi
B6: edema-, t. otot 5/5/5/5

A : resiko syok
P : lanjutkan intervensi