LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGUE HAEMORAGIC FEVER

(DHF)
DI RUANG MAWAR RSUD DR.R.SOEPRAPTO CEPU

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners stase Anak di Ruang Mawar
di RSUD dr. Soeprato Cepu

DISUSUN OLEH :

AGUSTINA

NIM. 202303003

PROGRAM STUDI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2023

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
DENGUE HAEMORAGIC FEVER (DHF)

I. KONSEP DASAR DHF

A. DEFINISI
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai
dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan
yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh
Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
Aegypti dan Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995 ; 341).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan tipe I – IV dengan infestasi klinis dengan 5 – 7 hari
disertai gejala perdarahan dan jika timbul tengatan angka kematiannya cukup
tinggi (UPF IKA, 1994 ; 201)
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam yang berlangsung akut
menyerang baik orang dewasa maupun anak – anak tetapi lebih banyak
menimbulkan korban pada anak – anak berusia di bawah 15 tahun disertai dengan
perdarahan dan dapat menimbulkan syok yang disebabkan virus dengue dan
penularan melalui gigitan nyamuk Aedes. (Soedarto, 1990 ; 36).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang terutama terdapat pada
anak dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, dan biasanya memburuk
pada dua hari pertama (Soeparman; 1987; 16).

B. ETIOLOGI
1. Virus dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus
(Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3
dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat
dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk
dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak

2
dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel
mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel – sel
Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990; 36).

2. Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk
aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa
spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan
salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya
(Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420).
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan
virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk
Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan
di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan.
Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana
– bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di
luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun
dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih
menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi
hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37).
3. Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih
mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue
tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang
pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi
ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang
mendapat infeksi virus dengue huntuk pertama kalinya jika ia telah mendapat
imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

C. MANIFESTASI KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE

3
 1. Demam
Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun
menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam,
gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung ,
nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.
(Soedarto, 1990 ; 39).

2. Perdarahan
Perdaran biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam dan umumnya terjadi
pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan
pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. ( Soedarto, 1990 ; 39). Perdarahan
ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga
menyebabkan haematemesis. (Nelson, 1993 ; 296). Perdarahan gastrointestinat
biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, 1995 ; 349).

3. Hepatomegali
Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang
kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati
teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada
penderita . (Soederita, 1995 ; 39).

4. Renjatan (Syok)
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai
dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung
hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada
masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. (soedarto ; 39).

KLASIFIKASI DHF
Menurut derajat ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF) dibagi
menjadi 4 tingkat (UPF IKA, 1994 ; 201) yaitu :
a. Derajat I
Panas 2 – 7 hari , gejala umumtidak khas, uji taniquet hasilnya positif

4
 b. Derajat II
Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala – gejala pendarahan spontan
seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan
gusi telinga dan sebagainya.
c. Derajat III
Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah
dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah
menurun (120 / 80 mmHg) sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg.
d. Derajat IV
Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > - 140 mmHg)
anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4

golongan, yaitu :
a. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji
tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
b. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti
petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
c. Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat
(>120x/mnt ) tekanan nadi sempit (  120 mmHg ), tekanan darah menurun,
(120/80  120/100  120/110  90/70  80/70  80/0  0/0 )
d. Derajat IV
Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung  140x/mnt) anggota
gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

Derajat (WHO 1997):

a. Derajat I : Demam dengan test rumple leed positif.
b. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau
perdarahan lain.

5
c. Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien
menjadi gelisah.
d. Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah
tidak dapat diukur.

TANDA DAN GEJALA

Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya,
tanda dan gejala lain adalah :
- Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.
- Asites
- Cairan dalam rongga pleura ( kanan )
- Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.

Gejala klinik lain yaitu nyeri epigasstrium, muntah – muntah, diare maupun
obstipasi dan kejang – kejang. (Soedarto, 1995 ; 39).

D. PATOFISIOLOGI
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan virtemia.
Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek
imun Antibodi – virus pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat
(3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE 2
di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang
akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi.
Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh
darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi –
virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi
trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan
perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak
teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis

6
metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi
perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak
teratasi terjadi hipoxia jaringan.
Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup
dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama
dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan
tubuh manusia.sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem
komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan
peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dari ruang
intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan
ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan
terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan (3) kerusakan sel
endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan.
Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan (1) peningkatan permiabilitas kapiler;
(2) kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan
kuagulopati (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419).
PATHWAY

E. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA

Untuk mendiagnosis Dengue Haemoragic Fever (DHF) dapat dilakukan
pemeriksaan dan didapatkan gejala seperti yang telah dijelaskan sebelumnya juga
dapat ditegakan dengan pemeriksaan laboratorium yakni :
Trombositopenia (< 100.000 / mm3) , Hb dan PCV meningkat (> 20%) leukopenia

7
(mungkin normal atau leukositosis), isolasi virus, serologis (UPF IKA, 1994).
Pemeriksaan serologik yaitu titer CF (complement fixation) dan anti bodi HI
(Haemaglutination ingibition) (Who, 1998 ; 69), yang hasilnya adalah
Pada infeksi pertama dalam fase akut titer antibodi HI adalah kurang dari 1/20 dan
akan meningkat sampai < 1/1280 pada stadium rekovalensensi pada infeksi kedua
atau selanjutnya, titer antibodi HI dalam fase akut > 1/20 dan akan meningkat
dalam stadium rekovalensi sampai lebih dari pada 1/2560.
Apabila titer HI pada fase akut > 1/1280 maka kadang titernya dalam stadium
rekonvalensi tidak naik lagi. (UPF IKA, 1994 ; 202)
Pada renjatan yang berat maka diperiksa : Hb, PCV berulangkali (setiap jam atau
4-6 jam apabila sudah menunjukan tanda perbaikan) faal haemostasis x-foto dada,
elektro kardio gram, kreatinin serum.
Dasar diagnosis Dengue Haemoragic Fever (DHF)WHO tahun 1997:
Klinis:
- Demam tinggi dengan mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari.
- Menifestasi perdarahan petikie, melena, hematemesis (test rumple leed).
- Pembesaran hepar.
- Syock yang ditandai dengan nadi lemah, cepat, tekanan darah menurun, akral
dingin dan sianosis, dan gelisah.
Laboratorium:
- Trombositopenia (< 100.000/ uL) dan terjadi hemokonsentrasi lebih dari
20%.
F. DIAGNOSA BANDING
1. Belum / tanpa renjatan :
1. Campak
2. Infeksi bakteri / virus lain (tonsilo faringitis, demam dari kelompok
pnyakit exanthem, hepatitis, chikungunya)
2. Dengan renjatan
1. Demam tipoid
2. Renjatan septik oleh kuman gram negatif lain
3. Dengan perdarahan
1. Leukimia

8
 2. Anemia aplastik
4. Dengan kejang
1. Ensefalitis
2. meningitis

G. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

Pemberantasan Dengue Haemoragic Fever (DHF) seperti juga penyakit menular
laibn didasarkan atas meutusan rantai penularan, terdiri dari virus, aedes dan
manusia. Karena sampai saat ini belum terdapat vaksin yang efektif terdapat virus
itu maka pemberantasan ditujukan pada manusia terutama pada vektornya.
(Soemarmo, 1998 ; 56)
Prinsip tepat dalam pencegahan DHF (Sumarmo, 1998 ; 57)
1) manfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh alamiah dengan
melaksanakan pemberantasan pada saat hsedikit terdapatnya DHF / DSS
2) memutuskan lingkaran penularan dengan menahan kepadatan vektor pada
tingkat sangat rendah untuk memberikan kesempatan penderita veremia.
3) Mengusahakan pemberantasan vektor di pusat daerah pengambaran yaitu
sekolah dan RS, termasuk pula daerah penyangga sekitarnya.
4) Mengusahakan pemberantasan vektor di semua daerah berpotensi penularan
tinggi
Menurut Rezeki S, 1998 : 22,
Pemberantasan penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) ini yang paling
penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk penularan ditempat
perindukannya dengan melakukan “3M” yaitu
1) Menguras tempat – tampet penampungan air secara teratur sekurang –
kurangnya sxeminggu sekali atau menaburkan bubuk abate ke dalamnya
2) Menutup rapat – rapat tempat penampung air dan
3) Menguburkan / menyingkirkan barang kaleng bekas yang dapat menampung
air hujan seperti  dilanjutkan di baliknya.

H. PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya pengobatan pasien Dengue Haemoragic Fever (DHF) bersifat

9
 simtomatis dan suportif (Ngastiyah, 12995 ; 344)
Dengue Haemoragic Fever (DHF) ringan tidak perlu dirawat, Dengue Haemoragic
Fever (DHF) sedang kadang – kadang tidak memerlukan perawatan, apabila orang
tua dapat diikutsertakan dalam pengawasan penderita di rumah dengan
kewaspadaan terjadinya syok yaitu perburukan gejala klinik pada hari 3-7 sakit
( Purnawan dkk, 1995 ; 571)
Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue (UPF IKA, 1994 ; 203)
yaitu: Panas 1-2 hari disertai dehidrasi (karena panas, muntah, masukan kurang)
atau kejang–kejang.
Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati uji torniquet positif/negatif,
kesakitan, Hb dan Ht/PCV meningkat, Panas disertai perdarahan, Panas disertai
renjatan.
Sedangkan penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever (DHF) menurut UPF
IKA, 1994 ; 203 – 206 adalah.

Belum atau tanpa renjatan:

Grade I dan II
1. Hiperpireksia (suhu 400C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan “surface
cooling”. Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen,asetosal
tidak boleh diberikan
Umur 6 – 12 bulan : 60 mg / kaji, 4 kali sehari
Umur 1 – 5 tahun : 50 – 100 mg, 4 sehari
Umur 5 – 10 tahun : 100 – 200 mg, 4 kali sehari
Umur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari
2. Terapi cairan
1) infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak
dengan BB < 10 kg atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10
kg bersama – sama di berikan minuman oralit, air bauh susu secukupnya
2) Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak
– banyaknya dan sesering mungkin.
3) Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus
yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun

10
waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut :
 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg
 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg
 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg
 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg
 Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain,
antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan
hebat.

11
 Dengan Renjatan ;
Grade III
1. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam
Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba
dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer
Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan
jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam
dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi
waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam
24 jm diperhitungkan sebagai berikut :
 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg
 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.
 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.
 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.

2. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi
masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka
penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau yang
lainnya) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB
dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL
sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi
sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.

3. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam
keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat
lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma
ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang
maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.

12
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

IDENTITAS
- Umur: DHF merupakan penyakit daerah tropik yang sering menyebabkan
kematian pada anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 ).
- Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF.
Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak
laki-laki.
- Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar
saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan
sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif
singkat.

KELUHAN UTAMA
Penderita mengeluh badannya panas (peningkatan suhu tubuh) sakit kepala, lemah,
nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sering terdapat riwayat sakit kapala, nyeri otot dan pegal pada seluruh badan, panas.
Sakit pada saat menelan, lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah dan penurunan nafsu
makan.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Tidak ada hubungan antara penyakit yang pernah diderita dahulu dengan penyakit
DHF yang dialami sekarang, tetapi kalau dahulu pernah menderita DHF, penyakit itu
bisa terulang dengan strain yang berbeda.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit ini tidak ada hubungan dengan faktor genetik dari ayah atau ibu.
Riwayat adanya penyakit DHF didalam keluarga yang lain (yang tinggal didalam satu
rumah atau beda rumah dengan jarak rumah yang berdekatan) sangat menentukan
karena penyakit ini dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.

13
 RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DHF ditularkan oleh 2 jenis nyamuk, yaitu 2 nyamuk aedes:
- Aedes aigepty: Merupakan nyamuk yang hidup di daerah tropis terutama hidup
dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu pada tempat penampungan air
bersih, seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang
diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan. Dengan jarak terbang nyamuk +
100 meter.
- Aedes albapictus.

A. Asuhan Keperawatan
1.     Pengkajian
a. Identitas : umur, alamat  (daerah endemis ?, lingkungan rumah / sekolah ada
yang terkena DB ?)
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas,
muntah, epistaksis, perdarahan gusi   
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit) : kapan mulai panas ?
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh pasien) 
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau
tidak)
5) Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?
6) Riwayat imunisasi

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan,
usia)
2) Pemeriksaan persistem
a. Sistem persepsi sensori :
 Penglihatan : edema palpebra, air mata ada / tidak, cekung / normal
 Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering
b. Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing
c. Sistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung, odem
pulmo, krakles.
d. Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill
lambat, akral hangat / dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dada
e. Sistem gastrointestinal :
 Mulut : membran mukosa lembab / kering, perdarahan gusi

14
 
Perut  : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi,    nyeri,
asites, lingkar perut ?
  Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau,
konsistensi,  darah,  melena
f. Sistem integumen : RL test (+) ?, petekie, ekimosis, kulit kering / lembab, perdarahan
bekas tempat injeksi ?
g. Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria  / anuria

d.      Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah
3) Pola eleminasi
a. Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau,  darah
b. Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
c. Pola aktifitas dan latihan
d. Pola tidur dan istirahat
e. Pola kognitif dan perceptual
f. Pola toleransi dan koping stress
g. Pola nilai dan keyakinan
h. Pola hubungan dan peran
i. Pola seksual dan reproduksi
j. Pola percaya diri dan konsep diri

2.      Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi,  viremia   
b. PK: Syok Hipovolemia b.d dengan kebocoran plasma, perdarahan,  
c. Takut b.d prosedur pengambilan darah (cek AT dan Hmt serial), hospitalisasi.
d. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
e. Defisit self care b.d kelemahan, sesak nafas
f. Kerusakan pertukaran gas b.d akumulasi cairan di rongga paru
g. Resiko kelebihan volume cairan

Hipertermi b.d, pening-
katan metabolik,
viremia
Batasan karakteristik :
         Suhu tubuh > normal
         Kejang   
         Takikardi   
  
RENCANA KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindak-an Pengaturan Panas (3900)
perawatan selama … X 24 1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
jam suhu badan pasien 2.       Monitor  tekanan darah, nadi dan respirasi
normal,  dengan kriteria : 3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor dan laporkan tanda dan
Termoregulasi (0800) gejala  hipertermi
   Suhu kulit normal 5.       Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang
  Suhu badan 35,9˚C-37,3˚C adekuat
  Tidak ada sakit kepala/ 6.       Ajarkan klien bagaimana mencegah panas

15
         Respirasi meningkat pusing yang    tinggi
         Diraba hangat      Tidak ada nyeri otot 7.       Berikan obat antipiretik
         Kulit memerah       Tidak ada perubahan warna
8.       Berikan obat  untuk mencegah atau me-
kulit Nadi, espirasi dalam ngontrol  menggigil
batas norma  Hidrasi
adequate Pasien Pengobatan Panas (3740)
menyatakan  nyaman Tidak1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
menggigil Tidak iritabel / 2.       Monitor IWL
gra-gapan /  kejang 3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5.       Monitor derajat penurunan kesadaran
6.       Monitor kemampuan aktivitas
7.       Monitor leukosit, hematokrit, Hb
8.       Monitor intake dan output
9.       Monitor adanya aritmia jantung
10.    Dorong peningkatan intake cairan
11.    Berikan cairan intravena
12.    Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas
angin
13.    Dorong atau lakukan oral hygiene
14.    Berikan obat antipiretik untuk mencegah
klien menggigil / kejang
15.    Berikan obat antibiotic untuk mengobati
penyebab demam
16.    Berikan oksigen
17.    Kompres dingin diselangkangan, dahi dan
aksila.
18.    Anjurkan klien untuk tidak memakai
selimut 
19.    Anjurkan klien memakai   baju berbahan
dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)

1.       Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2.       Berikan tempat tidur dan kain / linen yang

16
 bersih  dan nyaman
3.       Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

1.       Anjurkan klien untuk mencuci tangan
sebelum makan
2.       Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3.       Cuci tangan sebelum dan sesudah me-
lakukan  kegiatan perawatan klien
4.       Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai
dengan  SOP
5.       Berikan perawatan kulit di area yang odem
6.       Dorong klien untuk cukup istirahat
7.       Lakukan pemasangan infus dengan teknik
aseptik    
8.       Anjurkan klien minum antibiotik sesuai
advis
dokter                                                                      
                        
PK: Syok hipovolemia Setelah dilakukan tindak- 1.       Kaji dan catat status perfusi perifer.
b.d kebocoran plasma, an / penanganan  selama 1 Laporkan temuan bermakna : ekstremitas
perdarahan , dehidrasi jam  diharapkan klien dingin dan pucat, penurunan amplitude nadi,
mempunyai perfusi yang pengisian kapiler lambat.
adekuat, dengan criteria : 2.       Pantau tekanan darah pada interval sering ;
waspadai pada pembacaan lebih dari 20
Kriteria hasil : mmHg di bawah rentang normal klien atau
     Amplitudo nadI indicator lain dari hipotensi : pusing,
perifer meningkat perubahan mental, keluaran urin menurun.
 Pengisian kapiler singkat (< 3.       Bila
2 hipotensi terjadi, tempatkan klien pada
detik) Tekanan darah dalam posisi telentang untuk meningkatkan aliran
rentang normal CVP > atau = balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau
5 cm H2O = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan
    Frekuensi jantung teratur arteri ginjal yang adekuat.
    Berorientasi terhadap waktu,
4.       Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk
tempat, dan orang menentukan keadekuatan aliran balik vena
     Keluaran urin > atau = 30 dan volume darah; 5-10  cm H2O biasanya
ml/jam dianggap rentang yang adekuat. Nilai
mendekati 0 menunjukkan hipovolemia,

17
      Akral hangat khususnya bila terkait dengan keluaran urin
     Nadi teraba menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan
     Membran mukosa lembab frekuensi jantung yang ditemukan pada
     Turgor kulit normal hipovolemia.
      Berat badan stabil dan 5.       Observasi terhadap indicator perfusi
dalam batas normal Kelopak serebral menurun : gelisah, konfusi,
mata tidak cekung  Tidak penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator
demam  Tidak ada rasa haus positif terjadi, lindungi klien dari cidera
yang sangat Tidak ada napas dengan meninggikan pengaman tempat tidur
pendek /kusmaul dan menempatkan tempat tidur pada posisi
paling rendah. Reorientasikan klien sesuai
indikasi.
6.       Pantau terhadap indicator perfusi arteri
koroner menurun : nyeri dada, frekuensi
jantung tidak teratur.
7.       Pantau hasil laboratorium terhadap BUN
(>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl)
meninggi ; laporkan peningkatan.
8.       Pantau nilai elektrolit terhadap bukti
ketidak seimbangan , terutama Natrium
(>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L).
Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan
otot, hiporefleksia, frekuensi jantung tidak
teratur. Juga pantau tanda hipernatremia,
retensi cairan dan edema.
9.       Berikan cairan sesuai program untuk
meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan
jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan
situasi klinis klien : RL, Asering
10.    Siapkan untuk pemindahan klien ke
ICU/PICU
(Keperawatan Medical Bedah : Swearingen :
1996)
Takut b.d prosedur pe- Setelah dilakukan tindak-an Coping enhancement  (5230)
ngambilan darah, hos- keperawatan selama … X 241.       Kaji respon takut klien : data objektif dan
pitalisasi, pengalaman / jam rasa takut klien subyektif
lingkungan yang kurang berkurang, dengan criteria :2.       Jelaskan klien / keluarga tentang proses
bersahabat. (00148)

18
 penyakit
Batasan karakteristik : Fear control (1404) : 3.       Terangkan klien / keluarga tentang semua
         Panik          Klien tidak menye-rang pemeriksaan dan pengobatan
         Teror atau menghin-dari sumber 4.       Sampaikan sikap empati (diam, mem-
         Perilaku menghindar yang menakutkan Klien berikan sentuhan, mengijinkan menangis,
atau menyerang menggunakan relaksasi  berbicara dll)
         Impulsif untuk mengurangi 5.       Dorong orang tua untuk selalu menemani
         Nadi,  respirasi, TD takut Klien mampu anak
sistolik meningkat mengontrol respon takut 6.       Berikan pilihan yang realistic tentang aspek
         Anoreksia Klien tidak melarika diri perawatan
         Mual, muntah Durasi takut menurun 7.       Dorong klien untuk melakukan aktifitas
         Pucat Klien kooperatif saat social dan komunitas
         Stimulus sebagai dilakukan perawatan dan 8.       Dorong penggunaan sumber spiritual
ancaman pengobatan Anxiety Reduction (5820)
         Lelah 1.       Jelaskan semua prosedur termasuk pe-
         Otot tegang Anxiety control (1402) rasaan yang mungkin dialami selama
         Keringat meningkat Tidur pasien adekuat menjalani prosedur
         Gempar Tidak ada manifestasi fisik 2.       Berikan objek yang memberikan rasa aman
         Ketegangan me- Tidak ada manifestasi 3.       Berbicara dengan pelan dan tenang
ningkat perilaku 4.       Membina hubungan saling percaya
         Menyatakan takut Klien mau berinter-aksi 5.       Jaga peralatan pengobatan di luar
         Menangis sosial penglihatan pasien
         Protes 6.       Dengarkan klien dengan penuh perhatian
         Melarikan diri 7.       Ciptakan suasana saling percaya
8.       Dorong klien mengungkapkan perasaan,
persepsi klien dan takut secara verbal
9.       Berikan aktivitas/peralatan yang meng-
hibur untuk mengurangi ketegangan
10.    Anjurkan klien menggunakan teknik
relaksasi
11.    Anjurkan orang tua untuk membawakan
mainan kesukaan dari rumah
12.    Mengusahakan untuk tidak mengulang
pengambilan darah
13.    Libatkan orang tua dalam perawatan dan
pengobatan
14.     Berikan lingkungan yang tenang, batasi

19
 pengunjung
Defisit self care berhu- NOC: NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi
bungan dengan Perawatan diri :(mandi, dan toiletting
kelemah-an Makan Toiletting, Aktifitas:
berpakaian) 1.     Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang
Setelah diberi motivasi mudah dikenali dan mudah dijangkau klien
perawatan selama ….x 2.     Libatkan klien dan dampingi
24 jam, klien mengerti cara 3.     Berikan bantuan selama klien masih
memenuhi ADL secara mampu mengerjakan sendiri
bertahap sesuai NIC: ADL Berpakaian
kemampuan, dengan Aktifitas:
indicator : 1.     Informasikan pada Klien dalam memilih
·     Mengerti secara seder- pakaian selama perawatan
hana cara mandi, makan, 2.     Sediakan pakaian di tempat yg mudah di
toileting, dan berpakaian jangkau
serta mau men-coba secara 3.     Bantu berpakaian yang sesuai
aman tanpa cemas Klien 4.     Jaga privcy klien
mau berpartisipasi dengan 5.     Berikan pakaian pribadi yg digemari dan
senang hati tanpa keluhan sesuai
dalam memenuhi ADL
NIC: ADL Makan
1.     Anjurkan duduk dan berdo’a bersama
teman
2.     Dampingi saat makan
3.     Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4.     Beri rasa nyaman saat makan
Cemas orang tua b.d Setelah dilakukan tindak-an Coping enhancement  (5230)
perkembangan penyaki keperawatan selama         …1.       Kaji respon cemas orang tua
t anaknya (perdarahan, X pertemuan 2.       Jelaskan orang tua tentang proses penyakit
lemah, rewel, sesak na- kecemasan  orang anaknya
fas, gelisah) tua berkurang, dengan 3.       Jelaskan orang tua tentang prosedur
kriteria : pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
Batasan karakteristik : 4.       Beritahu dan jelaskan setiap perkem-
         Orang tua sering Anxiety control (1402) bangan penyakit anaknya
bertanya Tidur   adekuat 5.       Dorong penggunaan sumber spiritual
         Orang tua meng- Tidak ada manifesttasi fisik
ungkapkan perasaan Tidak ada manifesttasi

20
 cemas perilaku Mencari informasi Anxiety Reduction (5820)
         Khawatir untuk mengurangi cemas          Jelaskan semua prosedur termasuk pera-
         Kewaspadaan me- Menggunakan teknik saan yang mungkin dialami selama men-
ningkat relaksasi untuk mengurangi jalani prosedur
         Mudah tersinggung cema Berinteraksi social          Berikan objek yang dapat memberikan ra-
         Gelisah sa aman
         Wajah tegang, me- Aggression Control (1401)          Berbicara dengan pelan dan tenang
merah Menghindari kata yang          Membina hubungan saling percaya
         Kecenderungan me- meledakledak Menghindari          Dengarkan   dengan penuh perhatian
nyalahkan orang lain perilaku yang merusak          Ciptakan suasana saling percaya
Mampu mengontrol verbal          Dorong orang tua mengungkapkan pera-
saan, persepsi dan cemas secara verbal
         Berikan peralatan / aktivitas yang  meng-
Coping (1302) hibur untuk mengurangi ketegangan
Mampu mengidentifikasi          Anjurkan untuk menggunakan teknik re-
pola koping yang efektif dan laksasi
tidak efektif Mampu 10     Berikan lingkungan yang tenang, batasi
mengontrol verbal pengunjung
Melaporkan stress /
cemasnya berkurang
Mengungkapkan menerima
keadaan Mencari informasi
berkaitan dengan penyakit
dan pengobatan
Memanfaatkan dukungan
social
          
Anxiety control (1402)
Tidur   adekuat
Tidak ada manifesttasi fisik
Tidak ada manifesttasi
perilaku
     Mencari informasi untuk
mengurangi cemas
     Menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurangi
cemas

21
     Berinteraksi social

Aggression Control (1401)

         Menghindari kata yang
meledak-ledak
         Menghindari perila-ku
yang merusak
         Mampu mengontrol
verbal

Coping (1302)
     Mampu mengidentifikasi
pola koping yang efektif dan
tidak efektif
     Mampu mengontrol verbal
     Melaporkan stress /
cemasnya berkurang
     Mengungkapkan menerima
keadaan Mencari informasi
berkaitan dengan penyakit
dan pengobatan
Memanfaatkan dukungan
social

22
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.

Edisi 2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.

Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.

(terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.

(terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Mansjoer, Arif & Suprohaita. (2000). Kapita Slekta Kedokteran Jilid II. Fakultas
Kedokteran UI : Media Aescullapius. Jakarta.

Ngastiyah (1997). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC.

Jakarta.

Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi kedua. Penerbit FKUI.
Jakarta.