LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

A. Definisi

Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah infeksi akibat berkembang biaknya

mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak
mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat
terjadi pada pria maupun wanita dari semua umur, dan dari kedua jenis kelamin
ternyata wanita lebih sering menderita infeksi ini daripada pria. (Nurharis Huda ;
2009).
Jenis infeksi saluran kemih, antara lain :
1. Kandung kemih (sistisis)
2. Urethra ( Uretritis)
3. Prostat (Prostatitis)
4. Ginjal ( Pielonefritis)

Selain itu, ISK pada mereka yang usia lanjut dibedakan menjadi :
1. ISK Uncomplicated (Simple)
ISK yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing baik anatomik maupun
fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan
infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.
2. ISK Complicated
Sering menimbulkan banyak masalah karena seringkali kuman penyebab sulit untuk
diberantas. Kuman penyebab seringkali resisten terhadap beberapa jenis antibiotik,
sering menyebabkan bakterimia, sepsis, hingga shok. Infeksi saluran kencing ini
terjadi bila terdapat keadaan sebagai berikut :
 a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, refreks vesiko urethral
obstruksi, atoni kandung kemih,paraplegia, kateter kandung kemih menetap dan
prostatitis.
b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK
c. Gangguan imunitas
d. Infeksi yang disebabkan oleh organisme virulen seperti prosteus yang
memproduksi urease.

B. Etiologi

1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan Infeksi Saluran Kencing :

a. E. coli 90% menyebabkan ISK Uncomplicated

b. Pseudomnas, prosteus, Klebsiella : penyebab ISK Complicated
c. Enterobacter, staphylococus epidemis, enterococus ,dan lain –lain .

2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut antara lain :

a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengososngan kandung
kemih yang kurang efektif.
b. Mobilisasi yang menurun
c. Nutrisi yang kurang baik
d. Sistem imunitas yang menurun, baik selular maupun humoral
e. Adanyahambatan pada aliran urin
f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

3. Secara khusus, etiologi ISK berdasarkan jenisnya

a. Sistis
1) Disebabkan oleh bakteri dari vagina yang berpindah dari uretra ke kandung
kemih.
 2) Wanita yang menderita isk setelah melakukan hubungan intim, dikarenakan
uretra yang cidera.
3) Vistula vesikovaginal (hubungan abnormal antara kandung kemih dan
vagina )
4) Akibat pemasangan kateter atau alat yang digunakan selama penbedahan

b. Urethritis
1) Penyebab bisa berupa bakteri, jamur atau virus yang berasal dari usus besar
sampai ke vagina melalui anus.
2) Nesseria gonorrhoea penyebab gonore, bakteri yang masuk ke vagina atau
penis pada saat melakukan hubungan seksual.
3) Paling sering disebabkan oleh gonococus

c. Prostattitis
Disebabkan oleh pertumbuhan bakteri di akibatkan oleh urin yang tertahan pada
kandung kemih sehingga menjalar dan terjadilah radang pada prostat

C. Manifestasi Klinis
1. Anyang-anyangatan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba
untuk berkemih, namun tidak ada air kencing yang keluar
2. Sering kencing, atau sering kesakitan ketika kencing, air kencing bisa berwarna
putih, coklat atau kemerahan, dan baunya sangat menyengat
3. Warna air kencing kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada
darah
4. Nyeri pada pinggang
5. Demam atau menggigil, yang dapat menandakan bahwa infeksi sudah mencapai
ginjal (diiringi rasa nyeri disis bawah belakang rusuk, mual dan muntah)
6. Peradangan kronis pada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuh, dapat
memicu terjadinya kanker pada kandung kemih.
 7. Pada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia

D. Patofisiologi

Menurut Nurharis Huda Amin, yang dikutip dari Masjoer Arif, (2003) Infeksi
Saluran kencing (ISK) terjadi akibat infeksi pada traktus urinarus yang disebabkan oleh
masuknya mikroorganisme patogenik dengan atau tanpa disertainya tanda dan juga
gejala. Mikroorganisme ini dapat masuk bisa dikarenakan penggunaan steroid jangka
panjang, makanan yang terkontaminasi bakteri, proses perkembangan usia lanjut,
anomali saluran kemih, higine yang tidak bersih, dan hubungan seksual yang tidak sehat,
serta akibat dari cidera uretra. Infeksi saluran kencing ini dapat mengenai kandung
kemih, prostat, uretra, dan juga ginjal

Pada pasien dengan Infeksi saluran kencing, umunya retensi urin teradi akibat dari
obstruksi dan menyebabkan peningkatan tekanan di vesika urinaria serta penebalan
diding vesika, ketika hal ini terjadi maka menyebabkan penurunan kontraksi vesika
sehingga menimbullkan tahanan pada kandung kemih, urin yang tertahan pada kandung
kamih dalam jangka waktu yang lama (lebih dari 12 jam ) merupakan media yang baik
untuk perkembangan mikroorganisme patogen seperti E. coli, Klabsiella, prosteus,
psudomonas, dan enterobacter.

Ketika bakteri telah berhasil berkembang, maka tubuh akan melakukan respon
pertahanan dengan merangsang hipotalamus untuk menstimulus sistem pertahanan tubuh
untuk memfagosit antigen tersebut sehingga akan menyebabkan peningkatan
metabolisme dan muncul gejala demam,ketika antigen tidak mampu di fagosit oleh
sistem imun kita maka akan menyebabkan munculnya bakteremia skunder yang
menjalar ke ureter sehingga menyebabkan iritasi dan peradangan pada ureter, umumnya
ketika hal ini terjadi maka akan menyebabkan pasien mengalami oliguria. Selain itu
ketika proses peradangan terjadi akan meningkatkan frekuensi dorongan kontraksi uretra
dan memunculkan persepsi nyeri akibat proses depresi syaraf perifer.
 Selain itu, respon pertahanan tubuh kita juga akan merangsang hipotalamus
sehingga muncul lah gejala seperti demam serta nyeri di bagian yang terinfeksi.

Akumulasi etiologi dan faktor Makanan

resiko infeksi mikroorganisme, jaringan parut ->
terkontaminasi,
penggunaan steroid jangka total tersembat
mikroorganisme
panjang, usia lanjut, anomali masuk lewat mulut
saluran kemih, cidera urethra,

HCL (Lambung )

tidak Hidup
Hidup

Berkembang di usus Resiko Infeksi Peningkatan

terutama pleg player tekanann di Vesika
urinaria

Kuman mengeluarkan
endotoksin Penebalan dinding
vesika urinaria
Bakteremia primer

Penurunan Kontraksi
Tidak di fagosit di fagosit otot vesika urinaria

Mati Sulit berkemih

Bakteremia skunder
RETENSI URIN

Ureter Hipotalamus Reinteraksi

abdominal
Iritasi uretral Menekan termoregulator

Oliguria Hipertermia

Cepat lelah
GANGGUAN ELIMINASI URIN

Intoleransi aktivitas
Peradangan

Depresi syaraf perifer

Peningkatan frekuensi/
dorongan kontraksi Nurharis Huda Amin :
uretral Nyeri Akut 2013, hal 374
 Sesak

1. Gagal ginjal
2. Pielonefritis

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Urinalisa untuk melihat adanya infeksi hematuria
b. Ureum, kreatinin, elektrolit untuk melihat fungsi ginjal .
2. Pengukuran berat derajat obstruksi
a. Menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan (normal,sisa urin kosong
dan batas intervensi sisa urin lebih dari 100 cc)
b. Pancaran urin (oroflowmetri)
syarat : jumlah urin dalam vesika 125 sampai dengan 150 ml. Angka normal rata-rata
10-12 ml/ detik, obstruksi ringan
3. Pemeriksaan lain
a. BNO ( Blass Nier Overzicht) /IVP (Intravenous Pyleogram)
adalah studi sinar x terhadap ginjal, rahim dan saluran kemih, dilakukan untuk
menentukan adanya divertikel, penebalan bladder.
b. Trans abdominal USG
Dilakukan untuk mendeteksi bagian prostat yang meonjol ke buli-buli, yang dipakai
untuk meramalkan derajat berat obstruksi apabila ada batu di dalam vesika.
c. Sitoscopy , yaitu untuk melihat apakan ada penebalan pada bladder.

F. Penatalaksanaan

1. Pemberian agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari

traktus urinarius dengan efek minima terhadap flora fekal dan vagina dengan
demikian memperkecil infeksi ragi vagina.
 2. Variasi program pengobatan telah mengobat infeksi saluran kemih ini, misalnya
dosis tunggal program medikasi short cause (3-4 hari) atau long course (7-10
hari).
3. Penggunaan medikasi mencakup sulfisoxasol, sulfamethoxazole.
4. Pemakaian antimikrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi
5. jika kekambuhan terjadi setelah agens mikrobial selesai diberikan, maka program
short medikasi (3-4 hari) dari terapi antimikrobial dosis penuh diberikan
6. jika kekambuhan tidak terjadi, maka medikasi diberikan setiap malam berikutnya
selama 6-7 bulan.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Lengkap.

1. Data Biografi.

a. Identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, agama, suku atau bangsa, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal
pengkajian,catatan kedatangan.
b. Keluarga terdekat yang dapaat dihubungi yaitu nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, dan sumber informasi, beserta nomor telpon.

2. Riwayat kesehatan atau perawatan.

a. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit. Biasanya klien mengeluhkan nyeri pada
saat miksi, pasien juga mengeluh sering buang air kecil berulang ulang (anyang-
anyangan) terbangun untuk miksi pada malam hari, perasaan ingin miksi yang
sangat mendesak.
b. Riwayat kesehatan sekarang
a. pasien mengeluh sakit pada saat miksi dan harus menunggu lama, dan harus
mengedan.
 b. Pasien mengeluh sering bak berulang.
c. Pasien mengeluh sering miksi di malam hari
c. Riwayat kesehatan terdahulu
Apakah pasien pernah menderita infeksi saluran kencing sebelumnya, dan apakah
pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Mungkin diantara keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah menderita penyakit
yang sama dengan penyakit pasien sekarang.

3. Pola fungsi kesehatan.

Meliputi pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme,
pola eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola kongnitif dan
persepsi, persepsi diri dan konsep diri, pola peran hubungan, pola seksual dan
reproduksi, pola koping dan toleransi stress, keyakinan dan kepercayaan.

4. Pemeriksaan Fisik

Pada waktu mlakukan inspeksi keadaan umum pasien mengalami tanda-tanda

penurunan mental seperti neuropati perifer, Pada waktu palpasi adanya nyeri tekan
pada bagian kandung kemih.
a. data dasar pengkajian pasien
1) Sirkulasi
Tanda : Peningkatan tekanan darah (efek pembesaran ginjal )
2) Eliminasi
gejala :
a) penurunan kekuatan/dorongan aliran urin tetsan
b) keraguan pada berkemih awal
c) ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap ,
dorongan dan frekuensi berkemih
d) nokturia , disuria, dan hematuria
 e) duduk untuk berkemih
f) infeksi saluran kencing berulang, dan riwayat batu
g) konstipasi (prostrusi prostat kedalam rectum)
3) Makanan/cairan
gejala :
a) Anoreksia, mual dan muntah
b) Penurunan berat badan
4) Nyeri/kenyamanan
gejala :
a) Nyeri suprapubik, panggul atau punggung, tajam, kuat (pada prostales akut)
b) Nyeri punggung bawah
5) Seksualitas
gejala :
a) Masalah tentang efek kondisi/ penyakit kemampuan seksual
b) Takut inkontinensia/ menetes selama hubungan intim
c) penurunan kekuatan kontraksi ejakulasi
6) Aktivitas istirahat
a) Riwayat pekerjaan
b) lamanya istirahatAktivitas sehari-hari
c) Pengaruh penyakit terhadap aktivitas
d) Pengaruh penyakit terhadap istirahat
7) Higine
a) Penampilan umum
b) ADL (Activity Daily Live)
c) Kebersiahn mandi
d) Frekuensi Mandi
8) Integritas ego
a) Pengaruh penyakit terhadap stress
b) gaya hidup
 c) Masalah financial
9) Neurosensori
a) Apakah ada sakit kepala
b) Status mental
c) Ketajaman pengellihatan
10) Pernapasan
a) Apakah ada sesak napas
b) Riwayat merokok
c) Frekuensi pernapasan
d) Bentuk dada
e) Auskultasi suara napas
11) Interaksi sosial
a) Status perkawinan
b) Hubungan dalam masyarakat
c) Pola interaksi keluarga
d) Komunikasi verbal dan non verbal

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi urethra, kandung kemih dan
struktur traktus urinarius lainnya.
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung
kemih ataupun strikur urinari lainnya.
3. Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang
disebaabkan oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )
4. Hipertermi
5. Intoleransi aktivitas
(Nurharis Huda Amin : 2013 hal 373)
C. Intervensi Keperawatan
Dx I
(Nyeri berhubungan dengan inflamasi urethra, kandung kemih, dan striktur traktus
urinaris lainnya)

NOC
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level

Kriteria hasil :
melaporkan nyeri hilang/ berkurang dengan menggunakan teknik managemen nyeri
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab,mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri , mencari bantuan )
Mampu mengenali skala nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Pasien tampak rileks
Pasien tidak meringis
Tanda-tanda vital dalam batas normal ,
TD : 120/80 – 130/90 mmHg
N : 80 – 100 x/menit
R : 16 – 24 x/ menit
S : 36,5 – 37,5

NIC
GUIDANCE
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensifnmeliputi lokasi, karakteristik, awitan,
dan durasi, frekuansi, kulaitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya.
 R/ Mengumpulkan informasi atau data yang dapat membantu dalam menentukan
pilihan /keefektifan intervensi.
2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya bagi mereka yang tidak
mampu berkomunikasi efektif.
R/ memperkuat data sebelumnya dalam penentuan intervensi
3. Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10 ( 0 = tidak
ada nyeri , 10 = nyeri hebat )/
R/ Mengetahui derajat / tingkat keparahan nyeri

SUPPORT
1. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada punggung, membantu pasien
mendapatkan posisi nyaman, mendorong penggunaan relaksasi napas dalam di dalam
aktivitas teraputik.
R/ Meningkatkan relaksasi , memfokuskan kembali perthatian, dan dapat
meniingkatkan kemampuan koping.
2. Bantu pasien untuk lebih fokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak
nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi
dengan pengunjung.
R/ Membantu pasien dalam managemen nyeri dan menurunkan tingkat nyeri pasien.

TEACHING
1. Ajarkan pasien teknik nonfarmakologis (misalnya umpan balik biologis,
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, imajinasi
terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat
dingin dan juga masase) sebelum, sesudah dan bila memungkinkan selama aktivitas
yang menimbulkan nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meninigkat, dan bersamaan
dengan teknik peredaan nyeri yang lainnya.
 R/Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan pasien dalam upaya meringkankan
atau menghilangkan nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh
pasien.
2. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat bila peredaan nyeri
tidak dapat dicapai.
R/ Memungkinkan tindakan cepat untuk melakukan intervensi lain bila intervensi
pertama tidak berhasil.

DEV. ENVIRONTMENT
1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman seperti menginfomasikan keluarga
untuk tidak memadati ruangan.
R/Meminimalkan pengunjung dapat membuta suasana lebih tenang dan pasien dapat
beristirahat dengan baik.

COLABORATION
1. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian medikasi pengendalian nyeri sebelum
nyeri menjadi lebih berat
R/ Pemberian analgetik dapat menghilangkan nyeri dan juga mencegah nyeri menjadi
lebih berat.
2. Laporkan kepada dokter bila tindakan tidak berhasil dan jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu.
R/ Memudahkan intervensi tambahan bila intervensi awal tidak berhasil.
Dx II
(Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih
dan striktur traktus urinarius lainnya)

NOC
1. Kontinesia urin
2. Eliminasi Urin

Kriteria hasil :
1. Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :
( selalu, sering, kadang, jarang atau tidak pernah ditunjukkan ) :
2. Infeksi saluran kemih ( SDP : < 100.000)
3. Kebocoran urin diantara berkemih
4. Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan oleh indikator beriut (tidak pernah,
jarang. kadang-kadang, sering atau selalu ditunjukkan ) :
5. Eliminasi secara mandiri
6. Mempertahankan pola berkemih yang dapat di duga

Contoh lain , Pasien akan menunjukkan :

1. Kontinesia urin
2. Menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang obat yang mempengaruhi fungsi
berkemih
3. Eliminasi urin yang tidak terganggu
4. Bau, jumlah, warna urin dalam rentang yang diharapkan
5. Tidak ada hematuri
6. Pengeluaran urin tanpa nyeri, kesulitan di awal berkemih atau urgensi
7. BUN, kreatinin serum dan berat jenis urin dalam batas normal.
8. Protein, glukosa, keton, pH, dan elketrolit urin dalam batas normal .
NIC

GUIDANCE
Pantau eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna urin bila
perlu

R/ Pengumpulan data yang dapat digunakan untuk memudahkan intervensi dan

mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum.
1. Kumpulkan porsi urin spasimen tengah untuk urinalisis bila perlu
R/ Memudahkan dalam mendapatkan data penunjang untuk mengakaji adanya
kemungkina pertumbuhan mikroorganisme di urin .

SUPPORT
1. Membantu pasien untuk toileting secraa berkala
R/ Memaksimalkan fungsi miksi pasien.
TEACHING
1. Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kencing.
R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakitnya.
2. Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan
R/ Membantu dalam pengumpulan data seputar haluaran urin pasien.
3. Anjurkan pasien untuk minum 200 ml cairan saat makan, diantara waktu makan,
dan di waktu petang.
R/ Menghindari terjadinya koonstipasi dan pencegahan impaks tinja

DEV. ENVIRONTMEN
1. Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut atau
mengusap dengan air.
R/ Menciptakan suasana dingin dapat merangsang klien untuk berkemih.
COLABORATION
1. Rujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih.
R/ Mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum dengan mengobati
penyakitnya.

Dx III
(Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang
disebaabkan oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )

NOC
1. Kontinesia urin
2. Eliminasi Urin

Kriteria hasil :
Menunjukkan kontinesia urin, yang dibuktikan oleh indikator berikut berikut
( selalu,sering, kadang-kadang, jarang , atau tidak pernah ditunjukkan : Kebocoran
diantara berkemih, urin residu pasca berkemih > 100- 200 cc .
Contoh lain , pasien akan :
1. Menunjukkan pengosongan kandung kemih dengan prosedur bersih kateterisasi
intermitten mandiri
2. Mendeskripsikan rencana perawatan di rumah
3. Tetap bebas dari infeksi saluran kemih
4. Melaporkan penurunan spasme kandung kemih
5. Mempunyai keseimbangan asupan haluaran 24 jam
6. Menggolongkan kandung kemih secara rutin dan tuntas.
NIC

GUIDANCE
1. Identifikasi dan dokumentasikan pola pengososnan kandung kemih
2. Monitoring tanda dan gejala infeksi saluran kemih (panas, hematuria, perubahan
bau dan kontinesia urin)
R/Pengumpulan data untuk memperkuat diagnosis dan mempermudah intervensi
3. Pantau asupan dan haluaran
R/ Menjaga keseimbangan cairan dan juga elektrolit
4. Pantau derajat distensi kandung kemih melalui palapasi dan perkusi
R/ Mengumpulakan data analisa untuk memudahkan intervensi.

SUPPORT
1. Bantu pasien untuk berkemih ke toilet dan berikan waktu untuk berkemih 10 menit
R/ Memaksimalkan fungsi berkemih pasien
2. Lakukan manuver crade bila perlu
3. Dukung pasien dalam eliminasi dengan menyediakan privacy untuk eliminasi
R/ Membantu pasien untuk miksi secara spontan tanpa hambatan dan juga gangguan

TEACHING
1. Anjurkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih yang harus
dilaporkan (misalnya demam gigil,nyeri pinggang, hematuri , serta perubahan
konsistensi warna dan juga bau )
R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakit dan
memdahkan di dalam penanganan
2. Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan
R/ Membantu dalam mengumpulkan data seputar jumlah haluaran urin pasien
DEV . ENVIRONTMEN
1. Ciptakan lingkungan yang adekuat untuk membantu berkemih seperti peningkatan
privacy dan pemberian kompres dingin pada perut untuk merangsang berkemih.
R/ Meningkatkan keinginan berkemih pasien melalui managemen lingkungan.

COLABORATION
1. Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk instruksi katetrisasi intermitten mandiri
menggunakan prosedur bersih setiap 4- 6 jam pada saat terjaga
R/ Pemasangan kateter ke kandung kemih untuk sementara waktu atau permanen
untuk pengeluaran urin
2. Rujuk ke spesialisasi kontinesia bila perlu
R/ Membantu meredakan distensi / retensi kandung kemih.

Dx IV
HIPERTERMIA
NOC
1. Termoregulasi
2. Termoregulasi : Neonatus
3. Tanda-tanda vital

Tujuan dan kriteria Hasil :

1. Pasien akan menunjukkan termoregulasi, yang dibuktikan oleh indikator gangguan

sebagai berikut (sebutkan gangguan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan,
atau tidak ada gangguan) :

a. Peningkatan suhu kulit

b. Hipertermia
c. Dehidrasi
 d. Mengantuk

2. Pasien akan menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada
gangguan ) :

a. Berkeringat saat panas

b. Denyut nadi radialis
c. Frekuensi pernapasan

NIC

GUIDANCE

1. Pantau aktivitas kejang

2. Pantau Hidrasi ( misalnya turgor kulit, kelembaban memran mukosa)
3. Pantau tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernafasan
4. Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu lingkungan
R/ Mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskular, pernapasan, suhu tubuh
untuk menentukan serta mencegah komplikasi

SUPPORT
1. Gunakan waslap dingin ( atau kantong es yang dibalut dengan kain ) di aksila,
kening, tengkuk dan lipatan paha
R/ penggunaan waslap dingin dapat membantu untuk menurunkan derajat hipertemi
2. Bantu pasien untuk melepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan
selimut saja
R/ penggunaan pakaian yang terlalu tebal dapat meningkatkan derajat hipertemi
pasien, dan menyulitkan untuk pengeleuaran panas dari dalam tubuh
TEACHING
1. Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali
secara dini hipertermia (misalnya sengatan panas, dan keletihan akibat panas)
R/ pencegana komplikasi akibat hipertemi dengan mengetahui derajat hipertermi
2. Ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan jika
perlu.
R/ Intervensi cepat dapat mencegah komplikasi akibat hipertermi
3. Anjurkan asupan cairan oral sedikitnya 2 liter sehari, dengan tambahan cairan selama
aktivitas yang berlebihan atau aktivitas yang berlebihan atau aktivitas sedang dalam
cuaca panas.
R/ Asupan cairan yang cukup dapat mencegah dehidrasi akibat peningkatan suhu, dan
asupan oral yang cukup dapat menurunkan derajat panas.

DEV. ENVIRONTMEN
1. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan menggunakan kipas yang
berputar di ruangan pasien .
R/ pengaturan lingkungan yang sejuk dapat meminimalisir rasa tidak nyaman akibat
hipertermi

COLABORATION
1. Berikan obat antipiretik bila perlu
R/ mengatasi panas secara farmakologi
2. Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi ganguan suhu tubuh
 Dx V
Intoleransi aktivitas

NOC
1. Toleransi Aktivitas
2. Ketahanan
3. Penghematan Energi
4. Kebugaran Fisik
5. Eergi Psikomotor
6. Perawatan Diri : Aktivitas kehidupan sehari hari
7. Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari- hari instrumental (AKSI)

Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Monolerasni aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikn oleh tolerasni aktivitas,
Ketahan, Penghematan energi, kebugaran fisik, Energi Psikomotor, dan perawatan
diri : Aktivitas kehidupan sehari hari
2. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut
(gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan ) :
a. Saturasi oksigen saat beraktivitas
b. Frekuensi pernafasan saat beraktivitas
c. Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik
d. Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
3. Mendemonstrasikan penghematan energi yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut (tidak pernah, jarang, kadang kadang, sering, atau selalu ditampilkan ) :
a. Menyadari keterbatasan energi
b. Menyeimbangkan aktivitas dan juga istirahat
 c. Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi

GUIDANCE

1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi,
dan melakukan AKS dan juga AKSI
2. Kaji respon emosi, sosial dan juga spritual terhadap aktivitas
3. Evaluasi motivasi dan juga keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

R/ Mengumpulkan data analisa mengenai tingkat aktivitas dan juga energi pasien .

SUPPORT

1. Bantu pasien untuk mebgubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri dan
juga ambulasi sesuai dengan toleransi.
R/ perubahan dan pengaturan posisi secara rutin dapat membantu mempertahnkan
kekuatan tonus otot dan juga mencegah keletihan .
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
R/ pengaturan pilihan aktivitas dapat membantu pasien menentukan aktivitas yang
dapat dilakukan sesuai dengan kekuatan dan juga energi nya.
3. Bantu pasien dengan aktivitas fisik teratur seperti (ambulasi, berpindah, mengubah
posisi, dan perawatan personel ) bila perlu
R/ Memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin dapat membantu mempertahankan
dan juga meningkatkan massa otot.
4. Bantu pasien dalam melakukan pemantaun mandiri dengan membuat dan
menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan , kalori, dan juga energi
bila perlu.
R/ pemantauan mandiri dilakukan dengan tujuan untuk mencegah keletihan akibat
aktivitas dengan menyesuaikan tingkat energi dan kalori tang dibuthkan.
 TEACHING
1. Ajarkan kepada pasien dan juga orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang
akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya pemantauan mandiri dan teknik
langkah dalam melakukan AKS )
2. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah
kelelahan.
R/Pengaturan penggunaan energi dilakukan untuk mengatasi atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.

DEV. ENVIRONTMEN
1. Batasi rangsangan lingkungan yang berlebihan misalnya cahaya dan juga kebisingan
R/ pengaturan lingkungan yang baik dapat membantu pasien dalam upaya relaksasi.

COLABORATION
1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas , apabila nyeri merupakan salah satu
faktor penyebab
R/ mengatasi keluhan sebelum melakuakan terapi dapat mempermudah intervensi
lebih efektif
2. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik misalnya untuk latihan ketahanan atau
relaksasi dan rekreasi untuk merencanakan program aktivitas bila perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Ni
made Sumarwati. Edisi: 3. Jakrta: EGC.

Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan

Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Cet.1. Jakarta : Media
Aesculapius

Price, Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit:

pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa: Peter Anugrah.
Edisi: 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddart. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Edisi: 8. Jakarta: EGC.