STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. IdentitasKlien
a. Nama :Ny. M
b. Umur : 58 Tahun
c. Alamat :Jl. Panji suroso, Gang V, RT.15/RW.06 blimbing, malang
d. Pendidikan : SD
e. JenisKelamin : Perempuan
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status Perkawinan : Janda
i. Tgl. MasukPantiWredha : -
j. Tgl. Pengkajian :19 April 2022

2. Riwayat KesehatanSekarang :
Keluhan yang paling dirasakan oleh Ny. M saat ini yaitu nyeri di lutut kanannya, nyeri dirasakan
t;erutama saat beraktivitas , dan bisa berlangsung sepanjang hari , nyeri dirasankan hanya di
bagian lutut kanan saja dan dirasa cekot-cekot pada skala 6.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Keluhan yang juga dirasakan Ny. M selama lima bulan terakhir adalah tidak kuat jika harus
berdiri terlalu lama, sehingga terkadang harus memakai tongkat untuk berjalan. Linu – linu pada
lutut terutama pada saat beraktivitas terlalu lelah.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

Keterangan :

□ = laki-laki

O = perempuan

--- = tinggalserumah

= Klien

5. PengkajianFisik
1) KeadaanUmum
a) Kesadaran : compos mentis
b) Tanda Vital :
o TekananDarah :150/80 mmhg
o Suhu : 36,6
o Nadi : 80x/menit
o Pernafasan : 20x/menit
c) Tinggi Badan :155cm / Berat Badan : 53 kg

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 1

 2) Kepala Dan Leher
a. Kepala dan Rambut
□ Bentuk kepala : norma,l bulat
□ Simetris
□ Kulit kepala : bersih
□ Rambut: bersih
□ Warna rambut : hitam
b. Mata
□ Bentuk normal
□ simetris
□ Konjungtiva : anemis -
□ Tanda radang -
□ Riwayat operasi -
□ Alatbantu : -
□ Lain-lain : -
□ Respon Pupil thd cahaya : Isokor
c. Hidung
□ Bentuk normal
□ simetris
□ Peradangan -
□ Nyeri tekan -
□ Perdarahan -
□ Riwayat alergi -
d. Mulut dan Tenggorokan
□ Bentuk normal
□ simetris
□ Mukosa : lembab
□ Warna bibir : normal
□ Lesi -
□ Massa -
□ Kesulitan menelan -
□ Nyeri tenggorokan -
□ Gannguan bicara -

e. Telinga
□ Normal
□ simetris
□ Lesi -
□ Massa -
□ Nyeri tekan -
□ Alat bantu pendengaran -
□ Serumen / cairan -
□ Fungsipendengaran : baik
f. Leher
□ Kekakuan, mulai kapan : -
□ Nyeri, skala nyeri :-
□ Massa , besarnya :-
□ Vena Jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
□ Tiroid : tidak terdapat pembesaran KGB
□ Trakea : tidak ada deviasi trakea
□ Lain-lain :-

3) Dada
□ Bentuk : normal chest
□ Simetris antara kanan dan kiri
□ Pergerakan dada ; simetris
□ Nyeri : -
□ Masa: -

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 2

 □ Tactil fremitus : getaran kedua sisi paru sama

□ Jantung
 Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, tampak ictus cordis pada ICS 5
midclavicular line sinistra
 Palpasi : ictus cordial terletak di ICS V garis midclavikula kiri
 Perkusi : batas- batas jantung normal, tidak ada tanda pembesaran jantung
 Auskultasi:: S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara murmur dan gallop

□ Paru
 Inspeksi :simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafsasan, tidak ada
retraksi intercostae
 Palpasi : vocal fremitus getaran sama kanan dan kiri
 Perkusi :resonan
 Auskultasi: vesikuler pada semua lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan
□ Lain-lain :………………………………………
4) Payudara dan Ketiak
□ Bentuk normal
□ simetris
□ Nyeri tekan; -
□ Massa; - kanan / kiri ukuran
□ Bengkak; kanan / kiri -
□ Pembesarankelenjar; kanan / kiri -
5) Abdomen
 Inspeksi : tidak ada lesi dan striae, bentuk perut simetris, tidk acites dan
distended
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa di abdomen
 Perkusi : timpani kecuali region hepar terdengar pekak
 Auskultasi : peristaltic usus 20x permenit

6) Genetalia
tidak terkaji karena pasien merasa malu

7) Ekstremitas
□ Kontraktur : tidak ada
□ Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan di lutut kanan
□ Pembengkakan : lutut kanan sedikit bengkak
□ Kekuatan otot
5 5

3 5
8) Kulit dan Kuku
a. Kulit
□ Warna : sawo matang
□ Lesi :-
□ Kehangatan : dalam batas normal
□ Turgor : kembali < 3 detik
□ Kebersihan : bersih
□ Kelembaban : kulit kering
□ Lain-lain :-
b. Kuku
□ Warna ; merah mudapucat
□ Capillary refill time: kembali kurang dari 2 detik
□ Lain-lain :-
□ :………………………………………

6. PolaAktifitasSehari-hari ( dikaji mulai bangun sampai tidur kembali )

Pasien biasa bangun jam setengah 5 pagi untuk pergi ke kamar kecil untuk BAK, kemudian kembali
kekamar untuk sholat subuh, dilanjutkan merapikan kamar. Pasien kemudiank keluar kamar sekitar jam 5

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 3

 pagi untuk duduk membantu anaknya. Pasien mandi jam 7 pagi. Kemudian sarapan jam 8 pagi. Selanjutnya
pasien membersihkan rumah dengan menyapu. Pasien kemudian beristirahat jam 12 siang, kemudian
dilanjutkan makan siang. Pasien solat dhuhur kemudian tidur siang jam 2-3 siang. Pasien mandi sore
sekitar jam 4 sore dilanjutkan sholat ashar, dilanjutkan bermain dengan cucu dan menonton TV. Jam
setengah 6 pasien sholat magrib. Jam 7 malam, pasien makan malam. Selepas makan malam, pasien
biasanya duduk-duduk untuk menonton TV. Pasien biasa masuk kamar jam 9 malam, kemudian sholat isya
dan biasanya tidur jam 10 malam

7. PengkajianPsikososial, Emosional, dan Spiritual

a. Psikososial
Selama interaksi klien menunjukan sikap kooperatif dan perilaku baik sesama teman sekitar
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? terkadang pasien sulit tidur ketika lutut merasa nyeri
 Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
 Apakah klien sering murung / menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was / kawatir ? tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika terdapat lebih dari atau sama

Dengan 1 jawaban “ ya “

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ? ya
 Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak
 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga ? tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cenderung mengurung diri ? tidak

Bila terdapat lebih dari atau sama dengan satu jawaban “ ya “

Positif terdapat masalah emosional

c. Spiritual
Pasien beragama islam dan melakukan ibadah sholat 5 waktu setiap hari
Pengkajian Tingkat Kemandirian

Pengkajian Tingkat Kemandirian

BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA NILAI PENILAIAN

BANTUAN MANDIRI
1 Makan / minum v 10
2 Berpindahdarikursirodaketempattidur / sebaliknya v 15
3 Kebersihandiri ; cucimuka, menyisirrambutdll v 5
4 Keluar / masukkamarmandi v 10
5 Mandi v 10
6 Berjalan ( jalandatar ) v 10
7 NaikTuruntangga v 5
8 Berpakaian / bersepatu v 10
9 Mengontroldefekasi / BAB v 10
10 Mengontrolberkemih / BAK v 10

JUMLAH 95

KETERANGAN :
0 - 20 : ketergantunganpenuh / total
21- 61 : ketergantunganberat
62- 90 : ketergantunganmoderat
91- 99 : ketergantunganringan
100 : mandiri

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 4

 KESIMPULAN : ketergantungan ringan

8. Pengkajian Status Mental UsiaLanjut

a. Identifikasitingkatkerusakanintelektual
( SPMSQ ) SHORT PORTABLE MENTAL STATU QUETIONARE

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

v 1
v 2
v 3
v 4
v 5
v 6
v 7
v 8
v 9
v 10
0 JUMLAH
Tanggalberapahariini ?
Hari apasekarang?
Apanamatempatini ?
Dimanaalamatanda ?
Kapan andalahir ?
Berapaumuranda ?
Siapapresiden Indonesia sekarang ?
Siapapresiden Indonesia sebelumnya ?
Siapanamaibuanda ?
20 dikurangi 3 berapadanseterusnya

KETERANGAN :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektualsedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

KESIMPULAN : fungsi intelektual utuh

b. Identifikasiaspekkognitifdarifungsi mental ( Mini Mental State Exam )

ASPEK NILA NILAI KRITERIA

N KOGNITIF I DIDAPA
O MAX T
Menyebutkandenganbenar :
 Tahun. x
 Musim. v
1 Orientasi 5 5  Tanggal. v
 Hari. v
 Bulan. x

Menyebutkantempatkeberadaankita :
 Negara
2 Orientasi 5 5  Kota / kabupaten
 Provinsi
 Panti

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek

4 Perhatiandankalkulas
i
5 Mengingat
6 Bahasa
JUMLAH
5 4 Berhitung 100 dikurangi 7 sampai 5 tingkat
3 3 Mengulangimenyebutkanobyekpada no. 3
9 7  Tunjukan benda dan tanyakan namanya
 Buatkalimatdanmintaklienmenirukan
 Mengikutiperintahsebanyak 3 langkah
 Mintauntukmelakukangerakan
 Mintauntukmenulis
 Mintauntukmenyalingambar
27

KETERANGAN :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat

KESIMPULAN :
Tidak ada gangguan kognitif

kajianKeseimbangan

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 5

 NO ASPEK PENILAIAN NILAI
1 Berdiridgn kaki normal 3
2 Berdiridgnpostur normal ( matatertutup ) 2
3 Berdiridgn 1 kaki
 KANAN 2
 KIRI 3
4 Berdiri, fleksitungkai&berdirikeposisinetral 3
5 Berdiri, lateral &fleksitungkai 3
6 Berjalan, tempatkansalahsatutumit di depanjari kaki yang lain 2
7 Berjalansepanjanggarislurus 2
8 Berjalanmengikutitandagambarpadalantai 2
9 Berjalanmundur 2
10 Berjalanmengikutilingkaran 2
11 Berjalandengantumit 2
12 Berjalandenganujung kaki 2
JUMLAH 30

KRITERIA PENILAIAN :
4 :Melakukanaktivitasdenganlengkap
3 :sedikitbantuan ( untukkeseimbangan )
2 :denganbantuansedangsampaimaksimal
1 :tidakmampumelakukanaktivitas

KETERANGAN :
42 – 54 : melakukanaktivitasdenganlengkap
28 – 41 : sedikit bantuan( untukkeseimbangan )
14 – 27 : denganbantuansedangsampaimaksimal
< 14 : tidakmampumelakukanaktivitas

KESIMPULAN :
sedikit bantuan( untukkeseimbangan )

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 6

 B. ANALISA DATA – DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

1 DS: Peradangan / Gangguan

inflamasi rasa nyaman /
 Ny.M mengatakan nyeri pada sendi lutut kanannya sejak sendi akibat Nyeri kronis
kurang lebih mulai 5 bulan lalu: kristalisasi
asam urat
P : nyeri terutama saat beraktivitas
Q: nyeri terasa cekot-cekot
R : nyeri sendi dirasakan di lutut kanan saja
S : nyeri dikatakan berskala 7
T : nyeri dirasakan sepanjang hari
 Ny. M mengatakan aktivitasnya terbatas akibat nyeri yang
dirasakan.

DO:
 Ny. M terlihat menggunakan sikap tubuh melindungi area

nyeri saat duduk dan bangun dari posisi duduk.

 Kekuatan otot skala
5 5
3 5
 Ekspresi wajah Ny. M terlihat menahan nyeri.
 Hasil Lab. Asam urat : 7,9 g
 Tekanan darah : 150/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit.
 Suhu : 36,6
 Respirasi : 20x/menit

DS :
Klien mengeluh sulit beraktifitas, nyeri pada sendi lutut jika berdiri
2.
terlalu lama
DO : Destruksi Gangguan
sendi dan mobilitas
jaringan fisik
lunak
 Ny. M menggunakan tongkat sebagai alat bantu berjalan
 Penurunan kekuatan otot ekstremitas kanan

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 7

 5 5

3 5
 Tekanan darah : 160/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit.
 Suhu : 36,6
 Respirasi : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 19/4/2022 Nyeri kronis berhubungan dengan peradangan sendi

2 19/4/2022 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan destruksi sendi dan jaringan lunak

C. PERENCANAAN

No. Tujuan&
TGL Dx KriteriaHasil INTERVENSI RASIONAL

19/4 1 Setelah
dilakukan 1. Kaji nyeri, catat lokasi, karateristik 1. Membantu dalam
tindakan dan skala nyeri menentukan managemen
keperawatan 2. Anjurkan klien untuk mandi air nyeri
Nyeri hilang / panas/ hangat 2. Panas meningkatkan letak sisi
terkontrol otak dan mobilitas,
dengan kriteria 3. Berikan klien posisi yang nyaman menutinkan rasa sakit
hasil : pada waktu tidur/duduk di kursi
1. Skala nyeri : 3. Tirah baring mungkin
0 diperlukan untuk membatasi
2. Tidak ada 4. Ajarkan tekhnik distraksi dan
nyeri/cedera sendi
grimace relaksasi untuk meredakan nyeri
3. Pasien 4. Menaikkan relaksasi atau
tampak rileks 5. Kolaborasi dengan tim medis lain regangan otot
untuk pemberian analgesic sesuai
indikasi 5. Sebagai terapi pengobatan
untuk meredakan nyeri

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 8

 Setelah 1. Identifikasi toleransi fisik
19/4 2 dilakukan melakukan ambulasi
asuhan
2. Monitoring kondisi umum selama
keperawawan,
diharapkan melakukan ambulasi terapeutik
masalah teratasi 3. Fasilitasi aktivasi dengan alat bantu
dengan criteria 4. Jelaskan tujuan dan prosedur
hasil; ambulasi
1. Pasen 5. Anjurkan melakukan ambulasi dini.
meningkat
dalam
aktivitas
fisik
2. Pasen
mengerti
tujuan dari
peningkata
n mobilitas

D. PELAKSANAAN

Tanggal No. Dx Waktu IMPLEMENTASI TTD

19/04/2022 1 16.00 1 Mengkaji nyeri, catat lokasi, karateristik dan skala

nyeri
2 Menganjurkan klien untuk kompres air panas/
hangat
3 Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu
tidur/duduk di kursi
4 Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi untuk
meredakan nyeri
5 Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain untuk
pemberian analgesic sesuai indikasi

19/04/2022 2 16.30 1 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan

ambulasi
2 Melakukan monitoring kondisi umum selama
melakukan ambulasi terapeutik
3 Memfasilitasi aktivasi dengan alat bantu
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
5 Menganjurkan melakukan ambulasi dini

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 9

 E. EVALUASI

Tanggal No. Dx Waktu EVALUASI

19/04/2022 1 17.00 S: -
Klien mengatakan setelah kompres air hangat dan latihan relaksasi
nyeri pada kaki sedikit berkurang, skala nyeri 4

O:
- Grimace : +
- Tanda vital:
Tensi : 135/80 mmhg
Nadi : 74x/ menit
Suhu: 36c
RR: 20x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

S : Pasen mengatakan telah mengerti latihan ambulasi dan ROM aktif

19/04/2022 1 17.00
dan pasif

O: klien dapat melakukan sebagian latihn yang diajarkan

Td; 130/80, N: 78

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 10

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 11