ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN WAHAM ATAU

DELUSI.

A. PENGKAJIAN
Dasar pengkajian klien yaitu:
1. Aktivitas atau istirahat
Gangguan tidur karena halusinasi atau delusi, bangun lebih awal,
insomnia dan hiperaktivitas (misalnya: berjalan terus)
2. Higiene
Akan ditemukan personal higyne yang kurang, nampak kusut & tidak
terpelihara.
3. Neurosensori
Riwayat perubahan fungsi neurosensori selama paling kurang 6 bulan,
termasuk fase aktif dari gejala psikotik paling kurang selama 2 minggu.
Laporan keluarga tentang gejala psikologis (terutama pada pikiran &
persepsi) dan semakin buruk dari gejala fungsi sebelumnya. Yang perlu
dikaji pada status neurosensori yaitu :
a. Pikiran : hilangnya kemapuan untuk menghubungkan sesuatu
b. Persepsi : halusinasi, ilusi
c. Afek : tumpul, datar, tidak sesuai, tidak tepat
d. Kemauan : tidak dapat memulai sesuatu sendiri atau berpartisipasi
dalam kegiatan yang berorientasi tujuan
e. Kapasitas untuk berhubungan dengan lingkungan : kemunduran
mental atau emosi dan isolasi ( autisme) dan atau aktivitas
psikomotor dengan rentan perbedaan yang khas sampai aktivitas
tidak bertujuan, stereotype
f. Wicara : .seringkali inkoheren, ekolalia mungkin dapat terlihat
bahkan alogia ( tidak mapu untuk berbicara)
g. Perilaku : wajah meringis, terlalu sopan, mengeluhkan kesehatannya,
menarik diri secara drastic dan perilaku aneh
 h. Negatifisme : menolak semua petunjuk atau usaha untuk melakukan
sesuatu tanpa motif yang jelas
i. Rigiditas : postur tubuh dipertahankan kaku meskipun dilakukan
usaha untuk menggerakkan klien
j. Sikap tubuh : sikap tubuh yang ganjil atau tidak pada tempatnya
k. Kegembiraan : aktivitas motorik tanpa tujuan yang tidak disebabkan
oleh stimulus eksternal
l. Emosi : cemas, marah, argumentatif, kekerasan yang tidak berfokus.

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT- Scan
Menunjukkan stuktur abnormalitas otak ( misalnya : atrrofi lobus
temporal, pembesaran ventrikel dengan rasio ventrikrl otak
meningkat yang dapat dihubungkan dengan derajat gejala yang dapat
dilihat)
b. Pemindai PET ( Positron Emission Tomografi)
Mengukur aktivitas metabolic dari area spesifik otak dan dapat
menyatakan aktivitas metabolic yang rendah dari lobus frontal
terutama pada area prefrontal dari korteks serebral.
c. MRI
Memberikan gambaran otak 3 dimensi, dapat memperlihatkan
gambaran yang lebih kecil dari lobus frontal, atrofi lobus temporal.
d. RCBF ( Regional Cerebral Blood Flow)
Memetakan aliran darah dan menyatakan intensitas aktivitas pada
daerah otak yang bervariasi.
e. BEAM ( Brain Electrical Aktivity Mapping)
Menunjukkan respon gelombang otak terhadap rangsangan yang
bervariasi disertai dengan adanya respon yang terhambat dan
menurun kadang-kadang di lobus temporal dan system limbik
f. ASI ( Addiction Severity Index )
 Menetukan masalah-masalah ketergantungan ( ketergnatungan zat)
yang mungkin dikaitkan dengan penyakit mental dan
mengindikasikan area pengobatan yang diperlukan.
g. Uji Psikologi ( misalnya : MMPI)
Menyertakan kerusakan pada suatu area atau lebih

B. DIAGNOSA KEPERAWTAN
1. Resiko membahayakan diri/ orang lain b.d ancaman bahaya yang
dirasakan, penigkatan perasaan ansietas ditandai dengan berperilaku
dengan cara yang tidak rasional, menjadi terancam atau diserang dalam
menghadapi anacaman yang dirasakan.
2. Ansietas (berat) b.d ketidakmapuan untuk percaya ( belum menguasai
tugas percaya vs tidak percaya) ditandai dengan sistem delusi yang kaku
( menunjukan bebas dari stress yang membenarkan adanya delusi),
merasa takut terhadap orang lain dan permusuhannya sendiri
3. Ketidakberdayaan b.d gaya hidup tidak berdaya : perasaan tidak
adekuat, gengguan harga diri yang parah, interaksi interpersonal ditandai
dengan ekspresi verbal tentang tidak mempunyai pengendalian/ pengaruh
terhadap situasi, penggunaan delusi paranoid, perilaku agresif untuk
mengompensasi kurangnya pengendalian, ekspresi pengenalan kerusakan
paranola dapat disebabkan diri sendiri dan orang lain.
4. Gangguan proses pikir b.d konflik psikologis, peningkatan ansietas dan
ketakuatan ( karakteristik orang yang dicurigai) ditandai dengan
gangguan kemampuan untuk berpikir secara jelas dan logis, kesulitan
dalam proses dan karakter pikiran, fragmentasi dan pemikiran autistik,
delusi. Keyakianan dan perilaku curiga atau berbahaya.
5. Gangguan harga diri b.d ego kurang berkembang, fiksasi pada tahap awal
perkembangan, ketidakmampuan untuk percaya, kurangnya umpan balik
positif ditandai dengan sistem delusi (usaha untuk melukai atau
menyerang orang lain untuk melindungi diri sendiri) perilaku merusak
 diri, ktidakmampuan untuk menerima penguatan positif, tidak
bertanggung jawab atas perawatan diri ; tidak berpartisipasi dalam terapi.
6. Hambatan interaksi sosial b.d gangguan proses pikir, perasaan tidak
percaya terhadap orang lain/ pikiran delusi. Defisit pengetahuan/
keterampilan tentang cara meningkatkan mutualitas ditandai dengan
ketidaknyamanan dalam situasi sosial, kesulitan dalam membangun
hubungan dengan orang lain. Ekspresi perasaan ditolak, tidak ada
perasaan memiliki ; isolasi diri/ menarik diri. Mengahadapi masalah
dengan  kemarahan/ permusuhan dan perilaku kekerasan
7. Ketidakefektifan koping keluarga : gangguan proses keluarga b.d
disorganisasi keluarga sementara/ perubahan peran. Informasi yang tidak
adekuat atau tidak benar, atau dipahami hanya oleh individu utama.
Kemajuan kondisi yang lama, melelahkan kapasitas dukungan orang
terdekat ditandai dengan sistem keluarga tidak memenuhi kebutuhan
spiritual/ emosi/ fisik anggotanya. Ketidakmampuan mengekspresikan/
menerima rentang luas perasaan dalam diri dan anggota keluarga lain.
Kegagalan atau ketidaktepatan mengkomunikasikan peraturan, ritual,
simbol keluarga. Ketidaktepan memelihara batasan. Individu terdekat
menjelaskan preokupasi dengan reaksi pribadi, menarik diri atau masuk
ke komunikasi pribadi sementara atau terbatas dengan klien saat
dibutuhkan 

C. INTERVENSI
1. BHSP (bina hubungan interpersonal, saling percaya:
2. Identifikasi/jenis delusi
3. Selidiki arti delusi
4. Kaji ansietas, frekuensi dan lama delusi
5. Identifikasi apa yang memicu delusi
6. Tempatkan delusi dalam bingkai waktu:
7. Identifikasi sterss berat yang baru terjadi:
8. Hubungkan awitan delusi dengan awitan stress:
 9. Jika pasien bertanya secara langsung apakah anda percaya dengan
delusi, hargai pertanyaannya dengan mengatakan bahwwa ini adalah
pengalaman pasien
10. Identifikasi kebutuhan emosional yang mungkin dapat dipenuhi oleh
delusi
11. Penuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh delusi
12. Begitu delusi dipahami, hindarkan dan jangan membicarakan secara
berulang tentang delusinya.

Rintangan Keberhasilan Intervensi Terhadap Delusi :

1. Menjadi ansius dan menghindari orang lain tersebut
Respon ini akan dapat menimbulkan kejengkelan, kemarahan, dan
perasaan keputusasaan dan perasaan gagal, perasaan tidak adekuat, dan
potensi untuk menjadi bahan tertawaan terhadap pasien.
2. Menguatkan delusi
Tidak sejalan dengan delusi, terutama untuk mengharapkan kerjasama
pasien.
3. Berupaya untuk membuktikan bahwa orang tersebut salah
Jangan mencoba unuk memberikan penjelasan yang logik.
4. Menetapkan tujuan yang tidak realistik
Jangan meremehkan kekuatan delusi dan kebutuhan pasien terhadap
delusi.
5. Ikut bergabung dalam sistem delusi
Hal ini akan menimbulkan kebingungan pada orang tersebut dan tidak
mungkin membuat batasan dalam hubungan teraputik.
6. Gagal mengklarifikasi kebingungan yang berkaitan dengan delusi
Jika perawat tidak mengerti secara jelas tentang kerumitan dan berbagai
aspek dari delusi, delusi tersebut akan menjadi lebih parah.
7. Intervensi yang tidak konsisten
 Rencana intervensi harus secara tegas diikuti. Pendekatan “cobalah
semuanya” dapat menimbulkan ketidakkonsistenan, sehingga indivdu
menjadi kurang mampu untuk mengidentifikasi realitas.
8. Melihat delusi baru orangnya
Hindarkan berkata “orang berfikir ia sedang keracunan”.
Pasien dan anggota keluarga harus diberitahu tentang bagaimana
mengidentifikasi dan menentukan tindakan ketika terjadi kekambuhan.
9. Penyuluhan pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga akan lebih mampu mengatasi penyakitnya jika mereka
diberi informasi tentang diagnosis, pengobatan, penelitian terakhir, dan
sumber yang tersedia di komunitas.

D. EVALUASI

1. Klien akan mengungkapkan kesadaran terhadap system delusi

Klien akan menyelesaikan konflik, koping terhadap ansietas tanpa  
penggunaan perilaku mengancam atau menyerang.
2. Klien akan mengakui delusi dan mengatasinya secara tepat,
mendefinisikan metode untuk menurunkan kadar ansietasnya sendiri.
3. Klien akan menyatakan keyakinan bahwa hasil dari situasi yang
menyebabkan kekhawatiran dapat secara bermakna dipengaruhi oleh
tindakan sendiri, mengidentifikasi tindakan indifidu untuk
memperngaruhi pengendalian, menunjukkan perubahan gaya
hidup/perilaku yang penting untuk mempertahankan pengendalian tanpa
menggunakan  penyerangan.
4. Klien akan mengenali perubahan dalam berpikir atau berperilaku, dan
hubungan ide paranoid terhadap situasi yang muncul. Mengidentifikasi
makna delusi. Mengahdapi ansietas/ ketakutan yang dibuktikan dengan
berpikir berdasarkan kenyataan/ lebih logis.
5. Klien akan mengungkapkan perasaan peningkatan harga diri / layak diri,
mengidentifikasi diri sebagai seseorang yang mampu memecahkan
 masalah dan berguna di masyarakat dengan cara yang dapat diterima oleh
diri sendiri dan orang lain, menunjukan penyesuaian terhadap
pengubahan oleh partisipasi aktif dalam program penatalaksanaan.
6. Klien akan mengungkapkan kemauan untuk terlibat dengan orang lain,
berpartisipasi dalam aktivitas/ program bersama orang lain dengan hanya
sedikit ketidaknyamanan
7. Klien  akan mengidentifikasi/ mengungkapkan sumber dalam diri untuk
mengatasi situasi. Berinteraksi secara tepat dengan klien. Memberi
kesempatan untuk klien dalam mengatasi situasi dengan caranya sendiri.
Mengidentifikasi perlunya dukungan dari luar dan menggunakannya
dengan tepat.
RENTANG RESPONS
NEUROBIOLOGIS

Respon adaptif Respon maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan

menyimpang pikir/waham
Persepsi akurat Ilusi halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosional Kesulitan untuk
dengan berlebihan atau memproses
pengalaman kurang emosi
Perilaku sesuai Perilaku aneh atau Ketidakteraturan
tak lazim perilaku
Hubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial