ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Nn. D DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN PROSES PIKIR : ISOLASISOSIAL
DI UPT REHABILISASI SOSIAL BINA LARAS ATMO WALUYO KAB. PASURUAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Jiwa

Oleh :
WENDY SUSDIARTO
NIM: 201820461011090
KELOMPOK 14

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.N (P) Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2019
Umur : 57 Tahun RM No. :-
Alamat : Jl. Kedung Boto Pasuruan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Informan : Klien
II. ALASAN MASUK
- Klien mengatakan suka marah-marah

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan masuk rumah rumah sakit eks pesikotik pada tahun 2017 karena sakit jiwa dan setres,
klien dibawa oleh bapaknya ke upt, klien juga mengatakan suka marah-marah karena tidak dibiyayai sekolah
karena tidak ada biaya, selain itu klien suka membanting barang dan memukul benda disekitarnya kalau sedang
marah, terkadang klien berkata kotor, klien juga mengatakan umurnya masih berumur 14 tahun, klien juga
mengatakan pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum obat pembersih lantai sedangkan saat
ditanyakan perihal tahun kelahiran klien mengatakan lahir tahun 1976, klien juga mengatakan melihat bayangan
hitam dan berukuran besar pada saat maghrib dan mendengarkan bisikan ”jangan takut kepada saya, saya
sedang menggunakan topeng”, akan tetapi klien tidak begitu menghiraukan omongan dan bayang tersebut,
karena pasien mengaatan tidak begitu menghiraukan
Pada saat pengkajian klien tidak terlalu kooperatif, pandangan klien lebih sering menunduk kebawah dan
kontak mata jarang melihat ke perawat, saat ditanya oleh perawat klien tidak langsung menjawab lebih banyak
diam dan menunduk ke bawah dan ke atas, jadi perawat harus mengulang dan membimbing klien agar dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat, pada saat menjawab pasien menjawab dengan jawaban yang
berbelit-belit akan tetapi sampai tujuan pertanyan tersebut, terkadang klien mengulang perkataan yang di ajukan
oleh perawat dan tidak menjawab. Di lingungan klien saat ini klien lebih sering menyendiri dan duduk di bawah
pohon, klien mengatakan ingin melanjutkan sekolah, tapi klien bingung karena tidak punya biyaya, kelien
mengatakan akan bekerja keras agak bisa bersekolah, klien jarang berbincang-bincang kepada teman satu
lingkungannya, ekspresi wajah pasien menunjukan wajah yang datar dan jarang tersenyum, pasien mengatakan
sedih karena tidak di jenguk oleh keluarganya, (Suami, dan Kedua anaknya).
Saat pengkajian klien tampak kotor, dan berbau tidak sedap, rambut pasien tampak tidak rapi, lusuh, dan
berbau, mulut klien tamak kotor dan terdapat karies gigi, kulit pasien terdapat luka gatal atau skabies, kuku
pasien panjang dan terdapat kotoran, pasien jarang menggunakan sandal, dan kuku pasien tampak panjang dan
kotor, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari akan tetapi tidak menggunakan sabun, sikat gigi dan shampo.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya √ tidak
Bila ya jelaskan : tidak ada masalah gangguan jiwa di masalalu
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya √ tidak
Bila ya jelaskan : pasien mengkonsumsi obat yang diberikan oleh rumah sakit, terkadang halusinasinya
muncul.

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
 5. Tindakan kriminal

Jelaskan : Riwayat Psikososial Psien tidak terkaji

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Masalah keperawatan : pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengaami gangguan jiwa seperti
klien jarang melakukan ibadah saat dirumah sakit, pasien sempat mengalami kekerasaan saat di rumah sakit
lawang dengan teman sejawatnya. Klien juga mengatakan agamanya adalah islam, dan tahu tuhannya Allah
dan nabinya adalah nabi Muhammad, akan tetapi klien jarang melakukan sholat 5 waktu.

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert √ introvert lain-lain:__________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya √ tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Saat pengkajian klien tampak kotor, dan berbau tidak sedap, rambut pasien tampak tidak rapi, lusuh,
dan berbau, mulut klien tamak kotor dan terdapat kariees gigi, kulit pasien terdapat luka gatal atau skabies, kuku
pasien panjang dan terdapat kotoran, pasien jarang menggunakan sandal, dan kuku pasien tampak panjang dan
kotor, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari akan tetapi tidak menggunakan sabun, sikat gigi dan shampo.

Masalah keperawatan: Devisit Perawatan Diri

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
√ compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah √ berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan -
hipnosa disosiasi: sebutkan -
Jelaskan :
Relasi :
- Relasi : klien belum mampu mengendalikan kontak mata secara cukup dengan lawan bicara, klien lebih
sering menyendiri dan berdiam diri, klien menaggapi saat berbicara dengan perawat akan tetapi harus
dibimbing dan dituntun saat akan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.

- Orientasi : klien dapat berorientasi terhadap tempat diamana dia tinggal sekarang ” pasien mengatakan
sekarang tiggal di Atmowaluyo”, klien dapat menyebutkan nama perawat, akan tetapi pasien mengalamai
dis orientasi waktu karena pasien tidak memiliki tanggal dan jam.

- Limitasi : pasie terkadang berdiam diri saja, dan tidak mau di ajak berbicara dengan perawat, pasien
terkadang nampak tersenyum sendiri, dan lalu bersedih

- Realitasi : pasien mengatakan bahwa bayangan yang dia lihat itu tidak nyata, dan pasien juga tidak
menghiraukan perkataan dan bayangan tersebut. pasien juga dapat menyebutkan benda-benda di sektar
dengan baik.

3. Disorientasi
 √ waktu tempat orang

Jelaskan : Klien tidak dapat menjelaskan tanggal dan hari pada saat ini
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas √ sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
√ verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
√ inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pergerakan pasien tergolong lambat dan saat menjawab pasien
membutuhkan wakktu untuk berfikir dn menjawab sangat pelan, pasien juga sering mengulang pertanyaan
yang di ajukan pasien, berulang kali perawat mengarahkan pertanyaan tersebut agar klien tetap fokus
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

6. Persepsi
√ halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran √ penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan : Klien mengatakan melihat bayangan hitam besar setiap maghrib dan bayangan tersebut
mengatakan ”Tidak usah takut kepada saya karena saya menggunakan topeng, sering munculanya halusinasi
tersebut tidak sering”
Masalah keperawatan : Halusinasi Penglihatan

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial √ sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan berbelit, dan terkadang menjurus kemana- mana
akan tetapi sampai pada jawaban yang sesuai dengan pertanyaan klien
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

 Isi Pikir
obsesif ekstasi √ fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa
 Jelaskan : Klaien mengatakan ingin bersekolah, dan melanjutkan sekolah, tapi pasien bingung karena
tidak memiliki biyaya, pasien mengatakan akan bekerja keras agar dapat uang untuk bersekolah
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

 Bentuk Pikir
realistik √ nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan : klien mengatakan umurnya 14 tahun, dan ingin melanjutkan sekolah, pasien juga mengatakan
melihat bayang hitam besar, bayangan tersebut membsikan kepada klien dan mengatakan “jangan takut saya
menggunakan topeng” klien mengatakan munculnya bayangan itu setiap maghrib

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

√ mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien sedkit sususah berkonsentrasi dengan pertanyaan yang di ajukan perawat, pasien
cenderung menatap ke bawah dan kedepan saat wawancara, klien jarang melakukan kontak mata dengan
perawat
Masalah keperawatan :

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan √ gangguan bermakna

Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Tidak ada daya tilik diri

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
√ kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : saat prawat melakukan interaksi dengan klien, klien lebih sering menatap kebawah dan ke
depan saja. Sesekali memegang matanya dan mempermainkan barang disekitar pasien
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Keadaran Klien Compos Mentis 4.5.6 (15)

2. Tanda vital: TD: N:___________ S:_____________ P:_______

3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk normochepal, simetris
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa
Kulit kepala Rambut tampak kotor dan tercium bau tidak sedap, tekstur
rambut kering
Leher
Bentuk Normal.
Inspeksi Leher normal tidak ada pembesaran atau benjolan
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada distensi
vena jugularis, tidak ada nyeri tekan dan nyeri telan
Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar
Letak, gerakan, kelopak mata Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat
berkedip, kelopak mata normal, pasien sering memejamkan
mata.
Konjungtiva/sklera tidak anemis/ tidak ikterik
Pupil Isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+
Penglihatan Baik
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih, tidak ada
cairan dan tidak berbau ada luka di telingan sebelah kiri
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata.
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon suara.
Hidung
Letak dan ukuran Simetris, Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran,
tidak terdapat lesi atau luka.
Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Gigi tampak kotor, gigi banyak yang rusak dan terdapat
karies gigi.
Membran mukosa/gusi Bibir kering, gusi berwarna kehitaman
Lidah Lidah pasien kotor
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ge Pergerakan dada simetris dan maksimal, tidak ada masa di
rakan perkembangan payudara payudara
Paru-paru
Inspeksi Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi intercostae,
bentuk dada normal, tidak ada luka
Palpasi Taktil fremitus normal
Perkusi sonor
Auskultasi Ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak nampak
Palsasi Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra

Auskultasi S1 S2 tunggal, irama reguler

Abdomen
Inspeksi : bentuk/ukuran/tonus Bentuk datar, teraba lunak, otot kuat, tidak terdapat
lesi,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa.
Terdengar suara timpani. Bising usus 15 x/menit.
Vagina
Inspeksi kerapatan/ kulit anus/ Tidak terkaji
lipatan bokong
 Reflek anus Tidak terkaji
Punggung
Inspeksi lengkungan & Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak
kesimetrisan tulang belakang kelainan
Pergerakan tulang belakang Aktif.
Kulit
Warna/Tekstur Cenderung coklat kehitaman, dan terdapat banyak luka gatal
di bagian kaki dan bagan jari, karena luka skabies
Kulit terlihat kering
Ekstremitas atas dan bawah 5 5
5 5
Jari-jari kaki dan tangan lengkap dan tidak terdapat luka,
akaral hangat, CRT < 2 detik
Turgor/Edema Turgor kulit elastis, tidak ada edema

Masalah keperawatan : Devisit Perawatan Diri

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas : kelien adalah seorang perempuan, klien seorang ibu dan memiliki 2 orang anak,

c. Peran : klien seorang ibu rumah tangga, akan tetapi karena kondisi psikologi yang tidak baik, klien
berada di upt dan tidak melakukan kegiatan apapun, dan tidak dapat melakukan kegiatan
selayakanya orang tua
d. Ideal diri : klien seharusnya melakukan kegiatan dan aktifitas layaknya seorang ibu, merawat kedua
anaknya, dan melakukan pekerjaan rumah tangga, akan tetapi karena kondisi psikologinya tidak
baik, klien harus di rawat di penti rehabilitasi upt

e. Harga diri : pasien merasa sedih tidak bisa bertemu dengan anaknya, dan kangen bersama anaknya dia
malu dengan kondsinya sekarang dan ingin cepat pulang

Masalah keperawatan : Disfungsi Proses Keluarga

2. Genogram

Jelaskan:
- Pasien memiliki dua anak dan satu suami, sebelumya klien tinggal serumah dengan keluarganya, klain lebih dekat
dengan suaminya

Masalah Keperawatan:

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
pasien mengatakan paling dekat dengan suaminya
 b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
di rumah klien tidak memiliki orang terdekat di lingkungan rumahnya

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien megatakan takut bila dekat dengan orang yang tidak dia kenal

Masalah keperawatan : Hambatan interaksi sosial

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan:_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
 Jelaskan :___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : _________________________________________________________________

Terapi medik : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
XIV. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________

______________________________
Mahasiswa

______________________________

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSTAS MUHAMMADIYAH MALANG
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1.Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama
klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2.Usia dan No. RM Lihat RM
 3.Alamat
4.Pekerjaan
5.Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri
tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil.
Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil.
Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak
berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan
perkembangan

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan
fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai
dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri
tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan
jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti
(kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien
pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika
ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain
yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak
diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas,
situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk
menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah
hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti suara
terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan
dan aktivitas menjadi
lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi
badan tertentu juga bila hendak diubah orang
lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat orang
lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang relatif
kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
 a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek
atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal
yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa
atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi pikir

 Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil
/ diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai
atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidak
bisa diampuni

Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada
sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau
pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari
satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
 d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde /
anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali
contoh :
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
 2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di
kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh
:

45

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

 : orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi

45 : umur : cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta
bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang
dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang) dan cara
makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur
(kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi
 6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien,
baik adaptif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian
spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini,
baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XV. POHON MASALAH

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.