LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN NY. T DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

DOSEN PEMBIMBING : Ns. I Putu Gde Yudara Sandra Putra, S. Kep., M. Kep.

OLEH :

PUTU ELYSIA YONICA PUTRI (2114201030)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2023/2024
 .

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: Ruang Gopala TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S (P)
Tanggal Pengkajian : 2 januari 2024
Umur : 54 tahun
RM No. : 476758
Alamat : Gunung Kanyu Bangli Baturuti, Tabanan
Pekerjaan : tidak bekerja
Informan : klien & adik klien

II. ALASAN MASUK

Pasien masuk rumah sakit karena akan menjalani pengobatan kemoterapi untuk
penyakit ca mammae. Saat pengkajian pasien tampak lemas dan sesekali pasien
bertanya tentang sekitar.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Awalnya pasien mengetahui bahwa dirinya didagnosa ca mammae oleh dokter sejak 1
tahun yang lalu yaitu tahun 2023. Pada saat pengkajian dilakukan pasien hanya
ditunggui oleh 1 orang adiknya , Pasien mengatakan semenjak dirinya didiagnosa ca
mammae dia merasa sangat kesepian karena jauh dari adik adiknya yang berada di
kampung , pasien mengatakan bahwa saat sakit ini ia selalu merasa adik adiknya
menjauhinya dan saat pengakjian dilakukan pasien selalu menanyakan keberadaan adik
yang menunggui pasien selama pengobatan di RS karena takut ditinggalkan. Karena
rasa kesepiannya semenjak sakit ini pasien mengatakan susah mengontrol pikirannya ,
pasien nampak sangat gelisah , berbicara bisik bisik sendiri dan konsentrasi pasien
buruk ,karena, hal tersebut yang selalu dipikirkan pasien sehingga membuat pasien
sangat berlarut larut dalam perasaan depresif / sedih. , pasien mengatakan selalu
mendengar bisikan- bisikan suara adik – adiknya di kedua telinganya ,waktunya saat di
sore menjelang malam lama terjadinya 1-2 jam , adik pasien mengatakan bahwa respon
ketika pasien ngomong sendiri dia seperti marah marah , nada tinggi, dan mudah
tersinggung, tetapi dibiarkan saja karena nantinya reda sendiri.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya tidak
  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan : Adik pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kejadian tersebut
di atas.
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJ selama 3
bulan dan bolak balik dirawat , pertama kali pasien mengalami ganguan jiwa umur
32 tahun karena ada pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan dari segi
aspek sosialnya yaitu hubungan pasien dengan keluarganya yang tidak baik , pasien
sering mendengar bahwa keluarga pasien selalu mencemooh pasien karena pasien
belum menikah. Dan pasien kerap merasa dijauhi oleh saudara-saudaranya yang
lain. Lalu pasien diajak tinggal bersama kakaknya saja yang juga belum menikah
disitulah pasien merasa sangat kesepian karena jauh dengan adik adinya yang lain
sehingga pikirannya kacau dan gelisah ,hal tersebutlah yang lama kelamaan menjadi
tekanan pada pasien sehingga membuat pasien stress sehingga mendengar bisikan
bisikan saudaranya yang sedang membicarainya ditelinganya dan pasien
meresponnya dengan bicara marah – marah sendiri dengan nada tinggi seperti
sedang berdebat dengan orang lain.

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain

Jelaskan : Adik pasien mengatakan sifat pasien memang pendiam dan tidak terlalu
suka bergaul ke luar rumah.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya tidak
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat Pengobatan/ perawatan :-

Masalah keperawatan :-

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya
Jelaskan : Pasien tampak berpakaian dengan baik.
Masalah keperawatan : -

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
 sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur
Sebutkan : adik pasien mengatakan pasien tidur pada siang hari dan aktif pada
malam hari.

hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : adik pasien mengatakan pasien tidur pada siang hari dan aktif pada
malam hari.
Masalah keperawatan : -

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase
tremor gagap
stereotipi mannarism
katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma
nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit
kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar
labil inadequat anhedonia
marasa kesepian eforia ambivalen
apati marah depresif/ sedih
cemas ringan sedang
berat panik
Jelaskan :
 pasien mengatakan selalu merasa kesepian dan jauh dengan adik
adiknya yang lain , hal tersebutlah yang selalu dipikirkan pasien
sehingga membuat pasien sangat berlarit larut dalam perasaan
depresif / sedih.
 adik pasien mengatakan bahwa respon ketika pasien ngomong sendiri
dia seperti marah marah , nada tinggi, dan mudah tersinggung, tetapi
dibiarkan saja karena nantinya reda sendiri.
Masalah keperawatan :
 Koping individu tidak efektif
 Risiko peilaku kekerasan

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi

derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan : -

Jelaskan : pasien mengatakan selalu mendengar bisikan- bisikan suara adik – adiknya di
kedua telinganya ,waktunya saat di sore menjelang malam lama terjadinya 1-2 jam ,
adik pasien mengatakan bahwa respon ketika pasien ngomong sendiri dia seperti marah
marah , nada tinggi, dan mudah tersinggung, tetapi dibiarkan saja karena nantinya reda
sendiri. Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengaran

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi main kata-kata afasi
assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan : Pasien dapat dipahami.

Masalah keperawatan : -

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
Sebutkan :
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran
curiga nihilistik sisip pikir
siar pikir kontrol pikir kejaran
dosa

Jelaskan : Adik pasien mengatakan setiap kali melihat atau ada orang yang datang,
pasien akan memberikan pertanyaan.
 Masalah keperawatan : -

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan -
paramnesia, sebutkan jenisnya -
hipermnesia, sebutkan -

Jelaskan : pasien tidak ada gangguan dengan daya ingatnya

Masalah keperawatan : -

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : Anak pasien mengatakan pasien mampu berhitung dan berkonsentrasi
dengan baik saat ngobrol.
Masalah keperawatan : -

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien mampu memutuskan apa yang harus dilakukan seperti makan,
mandi dan menggosok gigi.
Masalah keperawatan : -

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien tidak menyangkal dan menyadari penyakit yang dideritanya

Masalah keperawatan : -

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : pasien bisa diajak berbicara namun kontak mata pasien kurang.

Masalah keperawatan : -

VI. FISIK
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien tampak baik.
2. Tanda vital: TD : 115/60 mmHg N : 78 x/menit S : 360 C RR : 20 x/menit
 3. UKur: TB : 155cm BB : 44kg turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan : -
5. Pemeriksaan fisik : -
Jelaskan : Kondisi pasien tampak tidak bermasalah.
Masalah keperawatan : -

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien tampak menyukai seluruh tubuhnya.
b. Identitas : Pasien mengatakan bernama Ny. S berumur 54 tahun.
c. Peran : Pasien mengatakan tidak bekerja.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan dia menderita sakit ca mammae dan gangguan
jiwa
e. Harga diri : adik pasien mengatakan pasien tidak berinteraksi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : -

2. Genogram

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
X = mati
= garis penghubung
= tinggal serumah
= pasien

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : adik pasien mengatakan pasien hanya dengan 1 kakaknya
yang diajak tinggal serumah.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : Adik pasien mengatakan pasien tidak
dapat mengikuti kegiatan di luar rumah atau masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Anak pasien mengatakan
pasien susah membina hubungan dengan orang lain dan susah
fokus, berbicara tidak jelas sejak sakit.
Masalah keperawatan : -

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan : -
 b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya : -
c. Kegiatan ibadah : Anak pasien mengatakan pasien sembahyang di rumah saja dan
didampingi olehnya sejak sakit.
Masalah keperawatan : -

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang : lebih nyenyak
Tidur malam : lebih sering terbangun
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : menonton tv

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :-
Masalah keperawatan : -

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya : - Lainnya : Pasien memilih untuk
berlarut larut bersedih memikirkan masalahnya
Masalah keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami masalah dukungan
kelompok.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami masalah pada lingkungan.

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak bersekolah.

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak bekerja.

Masalah dengan perumahan, uraikan

Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami masalah perumahan.

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Anak pasien mengatakan masalah ekonomi terkontrol dan tercukupi.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Anak pasien mengatakan bahwa pasien sering lupa minum obat.

Masalah lainnya, uraikan

-
Masalah keperawatan : -

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : pasien mengatakan selalu merasa kesepian dan jauh dengan adik adiknya
yang lain , hal tersebutlah yang selalu dipikirkan pasien sehingga membuat pasien
sangat depresif / sedih.
Masalah keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia afektif tipe depresif
 Terapi medik : -

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori(Halusinasi)
2. Koping Individu Tidak Efektif
3. Risiko Prilaku Kekerasan

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1. DS : pasien mengatakan selalu
mendengar bisikan- bisikan Halusinasi (Gangguan Persepsi Sensori)
suara adik – adiknya di kedua
telinganya ,waktunya saat di
sore menjelang malam lama
terjadinya 1-2 jam , adik
pasien mengatakan bahwa
respon ketika pasien ngomong
sendiri dia seperti marah
marah , nada tinggi, dan
mudah tersinggung, tetapi
dibiarkan saja karena nantinya
reda sendiri.
DO : konsentrasi pasien tampak
buruk .

2. DS : pasien mengatakan selalu

merasa kesepian Koping Individu Tidak Efektif
dan jauh dengan
adik adiknya
yang lain , hal
tersebutlah yang
selalu dipikirkan
pasien sehingga
membuat pasien
sangat berlarit
larut dalam
perasaan
depresif / sedih.

DO :partisipasi pasien tampak

kurang dalam kegiatan apapun
3.  DS : adik Risiko Prilaku Kekerasan
pasien
mengatakan
bahwa
respon ketika
pasien
ngomong
sendiri dia
seperti marah
marah , nada
tinggi, dan
mudah
tersinggung,
tetapi
dibiarkan
saja karena
nantinya reda
sendiri.

DO : -
XV. POHON MASALAH

Gangguan Psikologis :
risiko prilaku kekerasan Effect

Gangguan Persepsi Core Problem

Sensori (Halusinasi)

Koping Individu Tidak Efektif

Cause

Stresor Fisik

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : Gopala
Nama Pasien : Ny. T
No. Register : 2312013768
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 19 Desember Gangguan Persepsi Sensori :
2023 Halusinasi
 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN JIWA

Nama : Ny. T Ruangan : Gopala RM No. : 460611

No Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx dan jam KEPERAWATAN
1.
DAFTAR PUSTAKA