PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Alamat :
Pekerjaan :
Informasi :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

➢ RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan

➢ RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Masalah keperawatan :

7. Kesan Kepribadian klien : extrovert introvert lain-lain:

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 10

 ➢ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/ perawatan

Masalah keperawatan :

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

2. Kesadaran
➢ Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

➢ Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan
hipnosa disosiasi: sebutkan

3. Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

4. Aktivitas Motorik/ Prikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 11

 6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan..............

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

7. Proses Pikir
➢ Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangensial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan....

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

➢ Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan...............
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga nihilistik
sisip pikir siar pikir kontrol pikir kejaran dosa

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

➢ Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia,
sebutkan............................ paramnesia, sebutkan
jenisnya.............................................................
hipermnesia,
sebutkan..........................................................................

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 12

 10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

12. Interaksi salama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggun
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VI. FISIK
1. Keadaan umum

2. Tanda vital: TD: N: S: P:

3. Ukur: TB: BB: turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...................................

5. Pemeriksaan fisik:

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah keperawatan :

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 13

 2. Genogram

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terkdekat :

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan :

4. Spiritual dan Kultural

a. Nilai dan keyakinan

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

c. Kegiatan ibadah

Masalah keperawatan :

VIII.AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 14

 Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohor
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya........................ Lainnya......................
Masalah keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan :

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 15

XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :

Terapi medik :

XIII.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mahasiswa

.....................

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 16

 PETUNJUK TEKNIS PENGSIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontarak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemeuan, topik
yang dibicarakan.
2. Usia dan No. Rm Lihat Rm
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / infoman

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PRESIPITASI DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PRODISPOSISI

➢ RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klein pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-
gejala sisa maka beri tanda 3 menetap maka beri tanda pad kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan.

➢ RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klein pernah melakukan dan atau menyaksikan penganiayaan fisik,
seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klein / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat
kejasian
pada kotak ke dua. Jika kleien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian
yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,
kultural, spritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama
tumbuh)
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 17

 ➢ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda3
pada kotak
tidak. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanaykan apa gejala
yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota
ke,uarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu:

1. Penampilan
Data ini didapatkan melaui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika tidak dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi. Misalnya : ranbut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakian tidak sesuai. Misalnya : pakian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran
➢ Kwantitatif/penurunan kesadaran
❖ Compos metis : sadarkan diri
❖ Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang
yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untk menarik
perhatian
❖ Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsangan yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
❖ Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
❖ Subkoma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

➢ Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mngadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungan dan dirinya (sesuai dengan keyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare,
narkolepsi
d. Meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang
seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Desosiasi : Tingkah kau / kejadian yang memisahkan dirinya secara
psikologik dengan kesadaran contoh : trans, fugue dll

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 18

 3. Orintasi waktu, tempat dan orang jelas
Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Metorik
Data ini didapatkan melaui obsevasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan
dan aktivitas menjadi lambat
c. Katalepasi : mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu
juga bila hendak diubah orang lain
d. Flekibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat aorang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali
seakan tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok
oto yang relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang beribah-ubah yang tidaka dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsof : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerim : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (aeperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis dengan data

5. Efek-emosi
Data ini didapatkan melaui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Adekuat : efek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada c. Datar/dangkal : tidak adak perubahan roman pada saat stimulus yang
menyenangkan
atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labi : emosi yang cepat berubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : efek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya efek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai
rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresi/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingaktnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 19

 Masalah keperawatan ditulis dengan data

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
➢ Jenis-jenis halusinasi jelassudah jelas
➢ Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klein
berhalusinasi
➢ Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada dipersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa
pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut
kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan anen tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan sesuai dengan data

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheran : kalimat / pembicaraan dapat di pahami dengan baik
b. Inkoheran : klaimat tidak berbentuk, pemvbicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
e. Asosiasi longgar : pembicara tak ada hubungan anatara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menadarinya
f. Flight of ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampaai pada
tujuan
g. Bloking : pembicaraan berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian di lanjukan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema secara
berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membuat kata-kata yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hunbungan dengan pertanyaan atau
dengan hal yang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m.Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik
(tidak bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi Pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obssesif : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap obyek/situasi
tertentu

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 20

 c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian
yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran magis : kayakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
nustahil / di luar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri,
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya.
l. Waham
➢ Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesaui dengan kenyataan
➢ Somatik/hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
➢ Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahw aada seseorang atau kelopok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
➢ Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meniggal yang
dinyatakan secara berukang-ulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
➢ Kejaran : Yakin bahwa ada orang/kelompok yang mengganggu, dimata-mata
atau kejelakan sedang dibicarakan orang banyak.
➢ Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar
tidak bisa diampuni

Waham bizar
➢ Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang sisipkan di dalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
➢ Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dipikirkan
walaupun berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
➢ Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara

Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk Pikir

a. Realistik : Cara berpikir sesuai dengan kenyataan/realita yang ada
b. Nonrealistik : Cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : Cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya
sendiri
d. Dereistik : Cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 21

8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya amnesia retrograde/anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena disortasi pemanggilan kembali contoh:
➢ De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
➢ Jamais vu : Seperti pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
➢ Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
➢ Fouse reconaisance :Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar
tetapi sesunguhnya tidak benar
➢ Hipermnesia : Penahan dalam ingatan dan pengambilan kembali yang
berlebihan.
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat kosentrasi dan berhitung

Data diperoleh melaui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah terganti dari satu obyek ke obyek
lain
b. Tidak mampu berkosentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat
menjelaskan kembalipembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan/pengrungan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang
sderhana dengan bantuan orang lain.
Contoh: berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan
b. Gangguan kamampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengan bil keputusan
walaupun dibantu orang lain, contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan
Jelaskan sesuai dengan data
Masalah keperawatan sesuai dengan data

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 22

11. Daya Tilik Diri/insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi Selama Wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan keberanan
dirinya d. Curuga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pad orang lain
Jelaskan sesui dengan data yang terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ:
1. ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien
2. ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan diberi tanda 3 sesuai dengan hasil
4. tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.
5. kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada
6. masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
➢ Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
b. Identitas Diri, Tanyakan Tentang :
➢ status dan posisi klien sebelum dirawat
➢ kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,tempat kerja, kelompok)
➢ kepuasan klien sebagai laki-laki/perumpuan
c. Peran : Tanyakan,
➢ Tugas/peran yang diemban dalam keluarga kelompok/masyarakat
➢ Kemampuan klien dalam melaksanakan tuga/peran
d. Ideal diri : tanaykan,
➢ Harapah terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
➢ Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
➢ Harapan klien terhadadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 23

 ➢ Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengankondisi no. 2a,b, c, d
➢ Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh:

: Perempuan : pisah
: Laki-laki
: stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawiman : distrant/ berjarak

: klien
: proyeksi
: umur
45
: cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 24

 3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dalam masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
➢ Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
➢ Pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanykan,
➢ Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
➢ Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidaksuka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemapuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
➢ Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
➢ Membersihkan diri dan merapikan pakian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dam rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan menggunakan pakian
dan alas kaki
b. Observasi penampilan dan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi ganti pakian
d. Nilai kamampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanayakan tentang :
➢ Lama dan waktu tidur siang/malam
➢ Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
➢ Aktivitas susudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan
menyikat gigi

6. Penggunaan Obat
a. Obeservasi dan tanyakan kepada klien dan kelaurga tentang :
➢ Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, wakti dan cara pemberian
➢ Reaksi obat

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 25

 7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanayakan kepada klien dan keluarga tentang :
➢ Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
➢ Siapa saja sisitem pendukung yang dimilki (keluarga, teman,intitusi, dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaanya

8. Aktivitas di Dalam Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
➢ Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
➢ Merapikan runah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
➢ Memcuci pakian sendiri
➢ Mengatur kebutuhan biaya sendiri

9. Aktivitas di Luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
➢ Belanja untuk keperluan sehari-hari
➢ Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
➢ Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar, listrik/telepon/air,kantor pos
dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IX. MEKANISME KOPING

Data dapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adatif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data dapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara dengan klien. Pada tiap item yang dimilki oleh klien
disimpulkan dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat obatan klien saat ini, baik obat fisikpsikofarmaka dan terapi lain.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dab data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obeyektif serta masalah apa yang timbul

XV. POHON MASALAH

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 26

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPRAWATAN
Rumuskan diagnosa rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon
masalah. Urutkan diagnosa sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pangkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda dan nama jelas

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 27

 ANALISA DATA
No DATA MASALAH

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 28

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
No. TANGGAL DIANGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 29

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
No Diagnosa Tujuan Kriteria
Tanggal Intervensi Rasional TT
Dx Keperawatan Standart

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 30

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
3. Pada kolom tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan
simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)
4. Jika ditemukan masalah baru diluar kata dasar yang ada di lembar
pengkajian maka tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DC)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibanwah DS dan DO
5. Kolom perencaan diisi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa
keperawatan b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa
keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor efektif yang
diperlukan dari klien, selain itu tujuan dapat khusus dapat dikaitkan
dengan kebutuhan klien terhadap sisitem pendukung dan terapi
medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan peratan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai
setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawtan
kesehatan jiwa
6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana
tindakan.

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 31

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA

Nama : Ruangan : RM No :
No Tangal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
DX & Jam
Data S:
DS:

DO: O:

Dx. Keperawatan
A:
Implementasi ( Berdasarkan SP)
P:

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 32

Kegiatan Belajar 2.

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN KE……………………

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
……………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Khusus
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4.Tindakan Keperawatan
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Evaluasi/Validasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

KERJA: Langkah-langkah Tindakan Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subyektif:
………………………………………………………………………………………………………
Obyektif:
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Kontrak yang akan dating (Topik, waktu, dan tempat)
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 33

Kegiatan Belajar 3
PROPOSAL TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)
1. Latar Belakang
a. Kondisi klien gangguan jiwa
b. Alasan dilakukannya terapi kelompok tersebut
2. Pengertian
a. Penyakit
b. TAK
3. Tujuan TAK
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
4. Kriteria Anggota
a. Kondisi pasien kooperatif
b. Jenis masalah keperawatan sesuai indikasi Terapi Modalitas
c. Jumlah peserta
d. Kesediaan klien mengikuti Terapi Modalitas
e. Proses seleksi pemilihan klien (dilakukan sehari sebelumnya)
5. Waktu dan tempat pelaksanaan
a. Tempat pelaksanaan
b. Lama pelaksanaan
c. Waktu pelaksanaan
6. Nama klien
7. Metode :Ceramah, Tanya jawab, Demonstrasi. Bermain peran, Brainstorming
8. Media dan Alat
9. Susunan pelaksana
a. Leader
b. Co-Leader
c. Fasilitator
d. Observer
10. Uraian tugas pelaksana
11. Setting TAK
12. Tata tertib dan Program Antisipasi
13. Langkah Kegiatan Terapi Modalitas
a. Fase Persiapan/Prainteraksi
b. Fase Orientasi
1) Salam
2) Penjelasan tujuan Terapi Modalitas
3) Penjelasan aturan main
4) Kontrak waktu
c. Fase Kerja
Dilakukan sesuai jenis atau topik Terapi Modalitas.
d. Fase Terminasi
1) Leader melakukan evaluasi subyektif (perasaan klien setelah terapi)
2) Leader melakukan evaluasi obyektif (menanyakan hal-hal terkait dengan topik
terapi yang sudah dilakukan)

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 34

 3) Leader bersama klien membuat rencana Tindak Lanjut terkait topik terapi untuk
mengaplikasikan dalam kehidupan sehari-hari.
4) Membuat kontrak dengan klien tentang topik terapi, waktu terapi dan tempat terapi
modalitas yang akan datang (jika akan dilakukan).
14. Evaluasi Diri/ kegiatan
a. Evaluasi proses
b. Evaluasi hasil
15. Daftar Pustaka
16. Lampiran dokumentasi kegiatan (hasil tertulis respon klien dan foto/gambar kegiatan

Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 35

 DAFTAR PUSTAKA
Abdul Nasir, Muhith. (2015) Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa Pengantar Dan Teori. Jakarta :
Salemba Medika.
Azizah, Lilik Ma’rifatul, Imam Zainuri & Amar Akbar. (2016). Buku Ajar Keperawatan
Kesehatan Jiwa: Teori dan Aplikasi Praktik Klinik. Yogyakarta: Indomedia Pustaka.
Iyus Yosep, (2009) Keperawatan Jiwa, Bandung. PT Refika Aditama
Keliat, B.A. (2011). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.:Edisi 2. Jakarta: EGC
Keliat, B.A & Akemat (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (CMHN - Basic
Course).
Jakarta: EGC
Khasanah, Arifah Nur. (2011). Tutor Community Mental Health Nursing (CMHN). .
Stuart, G. W. (2006). Buku saku keperawatan jiwa.Edisi 5. Editor Pamilih EkoKaryuni ;
alih bahasa. Jakarta : EGC
Tutu April Ariani, (2010) Sistem Neurobehavior, Jakarta, Penerbit Salemba Medika
Modul Praktikum Keperawatan Jiwa 143