PENGKAJIAN BARTHEL INDEX

Nama Klien : Tanggal :

Jenis Kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat : Pewawancara :

No. Aktivitas Evaluasi Skor Nilai

S S R K J S S S R K J S
1 Makan  Bergantung total 0
 Butuh bantuan seperti 5
memotong makanan,
mengoleskan mentega atau
memerlukan bentuk diet khusu 10
 Mandiri (dapat melakukan
sendiri)

2 Mandi  Tidak bisa melakukan tanpa 0

bantuan
 Dapat melakukan sendiri 5

3 Membersihkan diri  Butuh bantuan dalam menata 0

penampilan diri
 Melap muka, menyisir rambut, 5
sikat gigi dan bercukur

4 Memakai baju  Bergantung total 0

 Butuh bantuan tetapi dapat 5
melakukannya sedikitnya
setengahnya 10
 Mandiri : mampu
mengancingkan baju, menutup
resleting, merapikan

5 Mengontrol BAB  Sering terjadi inkontinensia 0

 Kadang mengalami kesulitan 5
10
 Tidak ada inkontinensia

6 Mengontrol BAK  Inkontinensia, harus dipasang 0

kateter, atau tidak mampu
mengontrol BAK secara
mandiri
5
 Kadang mengalami kesulitan 10
 Normal

7 Pergi ke dan dari  Tidak bisa ke toilet, terbaring di 0

kamar kecil tempat tidur
 Membutuhkan bantuan untuk 5
keseimbangan, memegang
 No. Aktivitas Evaluasi Skor Nilai

S S R K J S S S R K J S
pakaian, atau tissue toilet
 Dapat pergi dan ke toilet 10

8 Pindah tempat  Hanya terbaring di tempat tidur, 0

(dari tempat tidur tidak mungkin menggunakan
ke tempat duduk, kursi roda
atau sebaliknya) 5
 Dapat duduk, tapi butuh
bantuan maksimal untuk
berpindah
 Butuh bantuan minimal (hanya 10
diarahkan secara verbal)
 Mandiri, termasuk mengunci 15
kursi roda dan menaikkan
tatakan kaki

9 Mobilitas (berjalan  Duduk di kursi roda tetapi tidak 0

pada permukaan dapat berjalan sendiri
yang rata)  Hanya bisa bergerak dengan
5
kursi roda, lebih dari 50 yard
 Berjalan dengan bantuan lebih 10
dari 50 yard
 Mandiri (meskipun 15
menggunakan alat bantu)

10 Naik turun tangga  Tidak dapat naik tangga 0

 Membutuhkan bantuan 5
10
 mandiri

TOTAL

Hasil pemeriksaan Barthel Index:

 0 – 20 : Ketergantungan penuh
 21 – 61 : Ketergantungan berat
 62 – 90 : Ketergantungan sedang
 91 – 99 : Ketergantungan ringan
 100 : Mandiri