SURAT PERNYATAAN1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : FRANCISCUS SAVIRIUS ERIKA SASTRA JAYA.
2. NUPTK : 1449763666110012
3. NIGTT : 991130176
4. Tempat/tanggal lahir : Jember, 17 Januari 1985
5. Pangkat/ Gol. Ruang : -
6. Jabatan : Guru Wiyata Bhakti ( Sukwan ) dan OPS.
7. Unit kerja : SDN Sidorejo 01
8. Kuliah di PTN/PTS : Universitas Terbuka
Posisi pada semester ke 1 ( Satu ).

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Adalah benar saya guru yang bekerja pada instansi/lembaga tersebut di atas.
2. Mengajar sebagai guru kelas III dan OPS.
3. Tidak sedang menerima bantuan beasiswa lain dari Perguruan Tinggi yang saya tempuh
maupun dari pihak ketiga lainnya.
4. Saya bersedia dan sanggup menyelesaikan pendidikan sampai dengan selesai memperoleh
ijasah sarjana/gelar sarjana (S1)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya bersedia
mendapat sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Umbulsari, 22 Agustus 2017

Mengetahui;
Kepala Sekolah Yang menyatakan,
SDN Sidorejo 01

SRI ENDANG R.,S.Pd.,M.Si. F.S. Erika Sastra Jaya

NIP. 19610924 198010 2 001