KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan. Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta
57126 Telepon (0271) 664178 Faksimile (0271) 637400
http://fk.uns.ac.id ; E-mail : fk@fk.uns.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Judison Ony Sarsanto
No. KTP : 3372012607740006
Alamat : Jalan Mliwis Nomor 1, Kerten, Laweyan, Solo
No Telepon/Hp : 085643243783
Hubungan dengan mahasiswa : Ayah Kandung

Dengan ini mengizinkan mahasiswa tersebut di bawah ini:

Nama : Arifa Sherina Noor Sarsanti
NIM : G992202009
Prodi : Profesi Dokter
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Mliwis Nomor 1, Kerten, Laweyan, Solo
No Telepon/Hp : 085702350520

Sebagai delegasi dalam 11th SEOUL INTERNATIONAL CONGRESS OF

ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM (SICEM) 2023 dengan mengetahui segala risiko
yang terjadi dan bersedia menanggung risiko tersebut sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran
penuh agar digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 31 Juli 2023,

Yang membuat pernyataan

(Orang tua/wali) Mahasiswa

Judison Ony Sarsanto Arifa Sherina Noor Sarsanti