KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT

KANTOR IMIGRASI KELAS III NON TPI CIANJUR
Jl. Raya Bandung – Cianjur No. 61 Karangtengah, Cianjur Telp. (0263) 2913939
Email: kanimcianjur@kemenkumham.go.id

SURAT PENJAMIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini Saya menyatakan bahwa akan BERTANGGUNGJAWAB PENUH TERHADAP

KEBERADAAN PIHAK KEDUA DAN PASPOR YANG DIMILIKINYA, KEBERANGKATAN DAN
KEPULANGANNYA KE INDONESIA. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN ADANYA
PENYALAHGUNAAN TANGGUNGJAWAB YANG DIBERIKAN, MAKA SAYA BERSEDIA
DITUNTUT SESUAI DENGAN PERATURAN DAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
Demikian surat penjamin ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. DAN SAYA TIDAK AKAN MENUNTUT PIHAK KANTOR IMIGRASI KELAS
III NON TPI CIANJUR APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN HAL YANG MEMBERATKAN.

Cianjur,
Pihak Kedua
MATERAI 10.000

Catatan:
*Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Kapital
*Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi No: IMI-1562.GR.01.01Tahun 2014 Tentang Peningkatan Kewaspadaan Dalam Penerbitan Paspor