SURAT PERNYATAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : ADAM HULLAH

NIK : 7171022905530002
UMUR : 62 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : LINGK.VI KEL.MAHAWU KEC.TUMINTING KOTA MANADO
SELANJUTNYA DISEBUT : PIHAK I (PERTAMA)

NAMA : RAPI SUPU DIHUMA

NIK : 7171026506640001
UMUR : 51 TAHUN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : LINGK.VI KEL.MAHAWU KEC.TUMINTING KOTA MANADO
SELANJUTNYA DISEBUT : PIHAK II (KEDUA)

Bahwa Benar Pihak I (Pertama) Dan Pihak II (Kedua) Adalah Pasangan Suami Istri
Yang Dibuktikan Dengan Akta Nikah Nomor :399/03/I/1992 Tanggal 02 Januari 1992
Yang Dikeluarkan Oleh Kantor Urusan Agama di Gorontalo Dan Kartu Keluarga Dengan
Nomor 7171022302080810

Demikian Surat Pernyataan Ini Telah Dibuat Dengan Sesungguhnya Dan Di Tanda
Tangani Untuk keperluan urusan: Melengkapi Berkas Di Kementrian Agama Di
Manado

Manado, 04 November 2015

Kami Yang Bertanda

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MENGETAHUI,
PIHAK I PIHAK II
LURAH MAHAWU,
Meterai 6000

MARYAM PAWEWANG ADAM HULLAH RAPI SUPU DIHUMA

NIP. 19621017 198303 2 013