BERITA ACARA

SERAH TERIMA BERKAS PELAKSANAAN

UJIAN NASIONAL (UN)
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan April tahun dua ribu delapan belas
bertempat di SMP Negeri 1 Gombong telah dilakukan serah terima Berkas Pelaksanaan
Ujian Nasional SMP/MTs Tahun Pelajaran 2017/2018 dari Sekolah Penyelenggara
SMP Negeri 4 Gombong oleh:

1. Nama : Yusuf Arifin, S.Pd

NIP : 19751201 200903 1 002
Jabatan : Kurir SMP
Alamat Kantor : Jalan Yos Sudarso Timur No. 44 Gombong
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : Sunarto, S.Pd. M.Pd
NIP : 19690324 199203 1 006
Jabatan : Ketua Subrayon
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ketentuan bahwa:

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Berkas Pelaksanaan Ujian Nasional
SMP/MTs Tahun Pelajaran 2017/2018 dari Sekolah Penyelenggara
SMP Negeri 4 Gombong yang berupa:

No. Nama Dokumen Jumlah

1. Berita Acara Pelaksanaan per Ruang Setiap Ruang 2 rangkap
2. Daftar Hadir Peserta per Ruang Setiap Ruang 2 rangkap
3. Pakta Integritas per Pengawas per Ruang Setiap Ruang 2 rangkap

2. Pihak Kedua menerima berkas tersebut dengan penuh tanggung jawab untuk diteruskan
ke Panitia Ujian Nasional Tingkat Kabupaten Kebumen.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

SUNARTO, S.Pd M.Pd YUSUF ARIFIN, S/Pd

NIP 19690324 199203 1 006 NIP 19751201 200903 1 002

Saksi-saksi

1. Tanda Tangan : ......................... 2. Tanda Tangan: ............................

Nama : ......................... Nama : ............................
NIP : ........................ NIP : ............................