PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PURWODADI
RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERSEKOLAH
Jl. R. Suprapto No. 82 Telp. (0292)421010 Fax. (0292)422689 Purwodadi 58111
e-mail: smansapurwodadi@yahoo.co.id – website: www.smansapurgan.sch.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH UJIAN SEKOLAH

Pada hari ini ……….. Tanggal : …………………Bulan Maret Tahun DUA RIBU
TIGA BELAS, bertempat di SMA Negeri 1 Purwodadi telah diadakan serah terima
naskah Ujian Sekolah antara :

1. Nama : Poedjoko Rebijantoro, M.Pd

2. NIP : 19681121 200501 1 002
3. Jabatan : Ketua Panitia Ujian Akhir SMA Negeri 1 Purwodadi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : ………………………………
2. NIP : ………………………………
3. Jabatan : Pengawas Ujian Sekolah SMA Kab.Grobogan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :

1. Naskah Mata Pelajaran : ……………………..
2. Lembar jawab : ……………………..exp
3. Untuk ruang ujian : ……………………..

PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA dengan penuh

tanggung jawab.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwodadi, Maret 2013

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

____________________ Poedjoko Rebijantoro, M.Pd

NIP NIP. 19681121 200501 1 002

Saksi – saksi

____________________ Boedi Prihanto, M.Pd.

NIP NIP. 19661026 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PURWODADI
RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERSEKOLAH
Jl. R. Suprapto No. 82 Telp. (0292)421010 Fax. (0292)422689 Purwodadi 58111
e-mail: smansapurwodadi@yahoo.co.id – website: www.smansapurgan.sch.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH

Pada hari ini ……….. Tanggal : …………………Bulan Maret Tahun DUARIBU

TIGA BELAS, bertempat di SMA Negeri 1 Purwodadi telah diadakan serah terima
lembar jawab Ujian Sekolah antara :

1. Nama : ………………………………
2. NIP : ………………………………
3. Jabatan : Pengawas Ujian Akhir SMA Negeri 1 Purwodadi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Poedjoko Rebijantoro, M.Pd

2. NIP : 19681121 200501 1 002
3. Jabatan : Ketua Panitia Ujian Akhir SMA Negeri 1 Purwodadi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :

1. Lembar Jawab Mata Pelajaran: …………………….dengan kode : ………….
2. Untuk ruang ujian : ……………………..

PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA dengan penuh

tanggung jawab.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwodadi, Maret 2013

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Poedjoko Rebijantoro, M.Pd ………………………

NIP 19681121 200501 1 002 NIP

Saksi – saksi

____________________ Boedi Prihanto, M.Pd

NIP NIP 19661026 199103 1 005