PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Raya Sawahan, Pojok Garum 66101. Telepon (0342) 801725
Faximile (0342) 807682 E-mail : dikbud_kab_blitar@yahoo.com
BLITAR
SURAT KUNJUNGAN DINAS

A. IDENTITAS PENGAWAS
1. Nama Pengawas : Drs. Sony Witarto, M.Pd
NIP : 19580524 198303 1 008
Pangkat , Golongan : Pembina Tk I , IV b
Jabatan : Pengawas Madya
2. Nama Pengawas : Drs. Suroyo, M.Pd
NIP : 196004021988031008
Pangkat , Golongan : Pembina Tk I , IV b
Jabatan : Pengawas Madya
3. Nama Pengawas : Yuwono Budi Santoso, S.Pd,M.Pd
NIP : 196405291991031004
Pangkat , Golongan : Pembina Tk I , IV b
Jabatan : Pengawas Madya
4. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Blitar
5. Alamat Unit Kerja : Jalan Raya Sawahan , Pojok, Garum, Kab. Blitar

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMPN 1 Selorejo
2. Alamat Sekolah : Ds. Sumberagung Selorejo
3. Nama Kepala Sekolah : Sugiyanto, S.Pd, M.Pd
4. NIP : 196703041998031010

C. WAKTU PELAKSANAAN
Hari dan tanggal : Selasa, 25 November 2016

D. TUJUAN :
Melaksanakan Penilaian Kinerja Tugas Tambahan Sebagai Kepala Sekolah

Blitar, 13 Desember 2016

Mengetahui Pengawas
Kepala SMPN 1 Doko

1 Drs. Sony Witarto, M.Pd

Sugiyanto,S.Pd, M.Pd
NIP.196703041998031010
. NIP. 195805241983031008
………………………..
2 Drs. Suroyo, M.Pd
. NIP 196004021988031008
………………………..
3 Setyo Winarno, S.Pd, M.Pd
. NIP. 196503081987031010
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Raya Sawahan, Pojok Garum 66101. Telepon (0342) 801725
Faximile (0342) 807682 E-mail : dikbud_kab_blitar@yahoo.com
BLITAR

BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima November Tahun Duaribu Enambelas telah
dilaksanakan Penilaian Kinerja Tugas Tambahan Sebagai Kepala Sekolah yang bertempat di :
1. Nama Sekolah : SMPN 1 Selorejo
Alamat Sekolah : Ds. Sumberagung Selorejo
2. Nama Kepala Sekolah : Sugiyaanto S.Pd, M.Pd
NIP : 196703041998031010
3. Nama Asesor 1 ; Drs. Sony Witarto, M.Pd
NIP : 195805241983031008
Jabatan : Pengawas Madya
4. Nama Asesor 2 : Drs. Suroyo, M.Pd
NIP : 196004021988031008
Jabatan : Pengawas Madya
5. Nama : Setyo Winarno, S.Pd, M.Pd
NIP : 196503081987031010
Jabatan : Pengawas Madya

Mengetahui:

Nama Kepala Sekolah Sugiyanto,S.Pd, M.Pd

NIP.196703041998031010 …………………………….

Nama Asesor 1 Drs. Sony Witarto, M.Pd

NIP. 195805241983031008 …………………………….

Nama Asesor 2 Drs. Suroyo, M.Pd

NIP 196004021988031008 ………………………….

Nama Asesor 3 Setyo Winarno, S.Pd, M.Pd

NIP. 196503081987031010 ……………………………