KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI DKI JAKARTA
Jalan D.I. Panjaitan No.10 Jakarta Timur 13340
Telepon (021) 8197479; Faksimili (021) 8195461
Website: www.dki.kemenag.go.id

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
( PKKM )
Pada hari ini Senin Tanggal 31 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di

Nama Madrasah : MTs Negeri 20 Jakarta Timur

NPSN : 20178060
Alamat : Jl. Rawa Kuning No. 63 Pulo Gebang
Cakung Jakarta Timur
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama
Provinsi DKI Jakarta, yang menugaskan kepada,

1. Nama : Sri Purnomowati, SE, MM

NIP : 197510162009012003
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III/d

2. Nama : H. Sutama, S.Pd.I

NIP : 197204041993031004
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III/d

3. Nama : Drs. Saifudin Zuhri, M.Pd

NIP : 196604032007011050
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III/d

4. Nama : Artati Ismalia, M.Pd

NIP : 197006012002122004
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV/c

Telah melaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah ( PKKM ) selama 1 ( satu )

hari pada tanggal 31 Oktober 2023.

Kegiatan Penilaian dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas dan

wawancara dengan warga madrasah dalam rangka verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan oleh madrasah melalui instrumen PKKM.

Sebagai penilai kami mengetahui dengan penuh kesadaran dan bertanggung jawab
terhadap hasil PKKM tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Oktober 2023

Penilai

Kepala Madrasah (………………………………)

Penialai 1 (………………………………)
Penialai 2 (………………………………)
Penialai 3 (………………………………)
Penialai 4 (………………………………)
Sri Purnomowati, SE, MM
NIP. 197510162009012003