KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MALANG

Jalam Raden Panji Suroso Nomor 2 Malang 65126
Telepon (0341) 491605-477684 faksimile (0341) 477684
Website : http://www.kemenagkotamalang.net email : kotamalang@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DATA CALON PESERTA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2019/20

Pada hari ini tanggal…………. Bulan…………… Tahun…………….., pihak-pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Panitia Ujian Nasional
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah diserah terimakan Data Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun pelajaran
2019/2020 dari MI……………………….. (NPSN:…………………………..), dengan keterangan data
sebagai berikut :

Jumlah siswa :……………… Lk :…………siswa Pr : …………siswa

Dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk ditindak lanjuti sesuai POS ujian
Nasional.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………… ………………………….

Mengetahui
An. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Dr. SUTRISNO, M.Pd

NIP. 196504031995031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MALANG
Jalam Raden Panji Suroso Nomor 2 Malang 65126
Telepon (0341) 491605-477684 faksimile (0341) 477684
Website : http://www.kemenagkotamalang.net email : kotamalang@kemenag.go.id

Lampiran : Daftar Siswa Pesrta UN

MI………………………………
Kecamatan…………….
Kota Malang
Prov. Jawa Timur

TEMPAT TANGGAL NAMA ORTU

NO NAMA SISWA JK NISN NIS
LAHIR (AYAH)