Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Bimbingan Teknis Supervisi Satuan Pendidikan Angkatan


13 Provinsi Jawa Timur Tahun 2019
Tempat : LPMP Jawa Timur, Jl. Ketintang Wiyata No 15

Tanggal : 03 - 05 Oktober 2019

1. Nama Lengkap & Gelar : Dra. IRIANI TAKARIA, M.Pd


2. Tempat, tanggal Lahir : MANOKWARI, 30 November 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NIP : 196611301994032004
5. NUPTK : 0462744647300013
6. Pangkat, Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
7. Jabatan : Kepala sekolah
8. Unit Kerja : SMPN 4 MEJAYAN
9. Alamat Unit Kerja : Jl.Pisang No.100 Desa Blabakan Kec. Mejayan Kab. Madiun
Kel / Ds. Blabakan - Kec. Mejayan - Kab. Madiun
• Kode Pos : 63153 , Tlpn. 0351 384100
• E-mail : smpn4mjy@yahoo.co.id
10. Kab./Kota *) : Kab. Madiun
11. Alamat rumah : Desa.Banjarsari RT 08 RW 02 Kec. Madiun Kab. Madiun
Kel / Ds. Banjarsari - Kec. Madiun -Kab. Madiun
• Kode Pos : 63151 , Hp. 085233591221
• E-mail : irianitakariaks@gmail.com
• Kab. /Kota *) : Kab. Madiun

Tanda tangan,

( Dra. IRIANI TAKARIA, M.Pd )


NIP. 196611301994032004

705D93FA49B2AC46

Anda mungkin juga menyukai