NIP : ..........................................
Pangkat/Golongan : ..........................................
JUMLAH SKOR
JUMLAH SKOR PEROLEHAN
NILAI
KRITERIA
Keterangan : SKOR 4 Sangat Baik
3 Baik
2 Cukup
1 Kurang
…………………………………………. ..............................................
NIP. NIP.