PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR TAHUN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ......................... tanggal ....................... bulan ......................... tahun ………………..
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) dari Pukul ......................... WIB Sampai
dengan pukul ......................... WIB.
Pada Madrasah : ................................................................................................
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta : ................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan
:
..........................., ..........................., ..........................., ..........................., ...................
........, ..........................., ..........................., ..........................., ...................
........, ..........................., ..........................., ..........................., ...................
........, ..........................., ..........................., ..........................., ...................
........, ..........................., ..........................., ..........................., ...................
........, ..........................., ...........................,
...........................,

Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan

:
..........................., ..........................., ...........................,
...........................,

b. Telah dibuka Sampul Penilaian Akhir Tahun (PAT) untuk Tema/ Mata
Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar Soal sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ...........................
Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Penilaian Tengah Semester 2 (PTS) tersebut dalam
keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT) **)
.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :
1. Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan : .........................

Nama : ................................ Nama : .........................

NIP. : ................................ NIP. : .........................

* Diisi dengan Tema/ Mata Pelajaran pada waktu itu

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Penilaian Akhir Tahun (PAT)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI 2 SAWAHAN
NOMOR : 800/22/ 35.07.101.416.25/2023

TENTANG

PANITIA PENYELENGGARA KEGIATAN PENILAIAN AKHIT TAHUN (PAT)

TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

Menimbang : a. Bahwa untuk mengakhiri kegiatan proses belajar mengajar

siswa Kelas I-V perlu diadakan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas
I-V.
b. Bahwa untuk menentukan keberhasilan siswa kelas I-V dalam
menempuh pembelajaran di sekolah perlu diadakan Ujian
Sekolah Kelas I-V.
c. Agar kegiatan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas I-V dapat
terlaksana dengan baik perlu dibentuk susunan kepanitiaan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan Panitia Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas I-V
seperti tercantum dalam lampiran I Surat keputusan ini.
Kedua : Panitia segera menyusun program kerja dan jadwal pelaksanaan
kegiatan Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas I-V melaporkan secara
tertulis kepada kepala sekolah.
Kedua : Segala beban biaya akibat keputusan ini dibebankan pada anggaran
yang relevan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : di Sawahan
Pada tanggal : 2 Maret 2023
Kepala SD Negeri 2 Sawahan

WIWIN AMBARWATI, S.Pd., M.Pd

NIP. 197409261998082001

Tembusan :

1. Korwil Dinas Pendidikan Kecamatan Turen

2. Pengawas Sekolah
3. Masing - Masing Guru di Tempat
4. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala SD Negeri 2 Sawahan

Nomor : 800/22/ 35.07.101.416.25/2023
Tentang : Susunan Panitia Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas I-V Tahun Pelajaran 22022/2023

JABATAN KET
No N A M A /NIP
DINAS KEPANITIAAN
1 WIWIN AMBARWATI, S.Pd.,M.Pd Kepala Sekolah Penanggungjawab
Nip. 197409261998082001
2 ERNA WATI, S.Pd Guru Ketua Panitia
NIP. 19820812 201001 2 021
3 EGA SEPTIANA HERAFIANI, S.Pd Guru Sekretaris
NIPPPK. 19940909 202221 2 003
4 WIJI UTAMI S.Pd. Guru Bendahara
NIP. 19801125 201101 2 005
5 JUMIATUL FITRIYAH, S.PdI Guru Konsumsi

6 KUNIPAH, S.Pd Guru Anggota

NIP. 19700506 200801 2 034
7 MUTINAH, S.Pd Guru Anggota
NIP. 19650607 199201 2 001
8 IKA NUR AINI, S.Pd Guru Anggota

9 AMELIA DWI RAHAYU Guru Anggota

10 MOCH. YASIN Penjaga Anggota

Ditetapkan : di Sawahan
Pada tanggal : 3 Juni 2023
Kepala SD Negeri 2 Sawahan

WIWIN AMBARWATI, S.Pd.,M.Pd

NIP. 197409261998082001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

Lampiran II : Surat Keputusan Kepala SD Negeri 2 Sawahan

Nomor : 800/22/ 35.07.101.416.25/2023
Tentang : Susunan Pengawas Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas I-V Tahun Pelajaran
22022/2023

Ruangan Ket
N0 Nama Pengawas Hari dan Tanggal
1 2 3 4 5
MUTINAH, S.Pd √
NIP. 19650607 199201 2 001
AMELIA DWI RAYAHU √
1 Senin, 5 Juni 2023
WIJI UTAMI S.Pd. √
NIP. 19801125 201101 2 005
IKA NUR AINI, S.Pd √

KUNIPAH, S.Pd
NIP. 19700506 200801 2 034 √
MUTINAH, S.Pd √
NIP. 19650607 199201 2 001 √
AMELIA DWI RAYAHU √
2 Selasa, 6 Juni 2023
WIJI UTAMI S.Pd.
NIP. 19801125 201101 2 005
IKA NUR AINI, S.Pd

KUNIPAH, S.Pd √
NIP. 19700506 200801 2 034 √
MUTINAH, S.Pd √
NIP. 19650607 199201 2 001 √
AMELIA DWI RAYAHU √
3 Rabu, 7 Juni 2023 √
WIJI UTAMI S.Pd.
NIP. 19801125 201101 2 005
IKA NUR AINI, S.Pd √

KUNIPAH, S.Pd √
NIP. 19700506 200801 2 034 √
MUTINAH, S.Pd √
NIP. 19650607 199201 2 001 √
AMELIA DWI RAYAHU √

4 WIJI UTAMI S.Pd. Kamis, 8 Juni 2023 √

NIP. 19801125 201101 2 005 √
IKA NUR AINI, S.Pd √

KUNIPAH, S.Pd √
NIP. 19700506 200801 2 034 √
Ditetapkan : di Sawahan
Pada tanggal : 3 Juni 2023
Kepala SD Negeri 2 Sawahan

WIWIN AMBARWATI, S.Pd.,M.Pd

NIP. 197409261998082001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala SD Negeri 2 Sawahan

Nomor : 800/22/ 35.07.101.416.25/2023
Tentang : Pemeriksaan Naskah Soal Penilaian Akhir Semester (PAT) Kelas I-V Tahun
Pelajaran 2022/2023

No Mata Pelajaran Korektor Ket

1 MUTINAH, S.Pd Kelas I
2 AMELIA DWI RAHAYU Kelas II
3 WIJI UTAMI, S.Pd Kelas III
4 IKA NUR AINI, S.Pd Kelas IV
5 KUNIPAH, S.Pd Kelas V
6 JUMIATUL FITRIYAH, S.PdI PAI I-V
7 EGA SEPTIANA, S.Pd PJOK I-V

Ditetapkan : Sawahan
Pada tanggal : 3 Juni 2023
Kepala SD Negeri 2 Sawahan

WIWIN AMBARWATI, S.Pd.,M.Pd

NIP. 197409261998082001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

Lampiran V : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................

Nomor : ……… / … / 20…
Tentang : Jadwal Pelaksanaan Penilaian Akhir Semester (PAT) Kelas I-V Tahun Pelajaran
20…/20….

No Hari dan Tanggal Waktu/Pukul Mata Pelajaran

1 Senin, 5 Juni 2023
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ditetapkan : …………………
Pada tanggal : ……………. 20…
Kepala SD Negeri ........................................

……………………………..
NIP. …

Lampiran VI : Surat Keputusan Kepala SD Negeri 2 Sawahan

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

Nomor : 800/22/ 35.07.101.416.25/2023

Tentang : Kepanitiaan Penilaian Akhir Semester (PAT) Kelas I-V Tahun Pelajaran 20…/20…

Susunan Panitia:

1. Penanggung Jawab : WIWIN AMBARWATI, S.Pd.,M.Pd

2. Ketua : KUNIPAH, S.Pd

3. Sekretaris : ARI DWI KUN CAHYO

4. Bendahara : ERNA WATI, S.Pd

5. Konsumsi : JUMIATUL FITRIYAH, S.PdI

Seksi-Seksi
a. Pendistribusian Naskah:
1. MUTINAH, S.Pd
b. Penggandaan Naskah:
1. IKA NUR AINI, S.Pd
2. AMELIA DWI RAHAYU
c. Administrasi:
1. ARI DWI KUNCAHYO

Ditetapkan : Sawahan
Pada tanggal : 3 Juni 2023
Kepala SD Negeri 2 Sawahan

WIWIN AMBARWATI, S.Pd.,M.Pd

NIP. 197409261998082001

DAFTAR HADIR PENGAWAS Penilaian Akhir Tahun (PAT)

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. JAMHURI NO. 06 SAWAHAN KEC. TUREN KAB. MALANG
NSS. 101051817025 NPSN. 20517245 TELP (0341) 827638

Hari/Tanggal : Kamis, 8 Juni 2023

No NAMA / NIP Jam Ke RUANG TANDA TANGAN

MUTINAH, S.Pd
1 1
NIP. 19650607 199201 2 001
I
MUTINAH, S.Pd
2 2
NIP. 19650607 199201 2 001

3 AMELIA DWI RAHAYU 1

II

4 AMELIA DWI RAHAYU 2

WIJI UTAMI S.Pd.

5 1
NIP. 19801125 201101 2 005
III
WIJI UTAMI S.Pd.
6 2
NIP. 19801125 201101 2 005

7 IKA NUR AINI, S.Pd 1

IV

8 IKA NUR AINI, S.Pd 2

KUNIPAH, S.Pd
9 1
NIP. 19700506 200801 2 034
V
KUNIPAH, S.Pd
10 2
NIP. 19700506 200801 2 034

Kepala SD Negeri 2 Sawahan

WIWIN AMBARWATI, S.Pd.,M.Pd

NIP. 197409261998082001