FORM-1

BERITA ACARA
PENGAMBILAN NASKAH SOAL DAN LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin tanggal 25 Bulan April Tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
bertempat di POLSEK ………………………… telah dilakukan serah terima NASKAH SOAL
DAN LJK UJIAN NASIONAL, oleh :

1. Nama : Syafrin
NIP /NRP : 62010915
Jabatan : KA SPKT “A”

Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama : Arnol, M.Pd

NIP/NRP : 1968081119991003
Jabatan : Kepala SMP Cahaya Islam 2
Alamat Kantor : SMP Cahaya Islam 2
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ketentuan bahwa :

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Soal dan LJK Ujian Nasional dengan
perincian sebagai berikut :

Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA

Jumlah : 1 Kotak/ Dus

Kondisi : Baik/Rusak

Pihak kedua menerima seperangkat Soal dan LJK Ujian Nasional tersebut lengkap dan
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk di serahkan kepada peserta Ujian Nasional di
SMP Cahaya Islam 2

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Arnol, M.Pd Syafrin

NIP.1968081119991005. NRP. 62010915

SAKSI-SAKSI

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

………………………………… …………………………………….
NIP. NIP/NRP.
 FORM-1
BERITA ACARA
PENGAMBILAN NASKAH SOAL DAN LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin tanggal 23 Bulan April Tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
bertempat di POLSEK ………………………… telah dilakukan serah terima NASKAH SOAL
DAN LJK UJIAN NASIONAL, oleh :

1. Nama : Syafrin
NIP /NRP : 62010915
Jabatan : KA SPKT “A”

Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama : Arnol, M.Pd

NIP/NRP : 1968081119991003
Jabatan : Kepala SMP Cahaya Islam 2
Alamat Kantor : SMP Cahaya Islam 2
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ketentuan bahwa :

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Soal dan LJK Ujian Nasional dengan
perincian sebagai berikut :

Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia

Jumlah : 1 Amplop

Kondisi : Baik/Rusak

Pihak kedua menerima seperangkat Soal dan LJK Ujian Nasional tersebut lengkap dan
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk di serahkan kepada peserta Ujian Nasional di
SMP Cahaya Islam 2

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Arnol, M.Pd Syafrin

NIP.1968081119991005. NRP. 62010915

SAKSI-SAKSI

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

………………………………… …………………………………….
NIP. NIP/NRP.
 FORM-1
BERITA ACARA
PENGAMBILAN NASKAH SOAL DAN LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin tanggal 23 Bulan April Tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
bertempat di POLSEK ………………………… telah dilakukan serah terima NASKAH SOAL
DAN LJK UJIAN NASIONAL, oleh :

1. Nama : Syafrin
NIP /NRP : 62010915
Jabatan : KA SPKT “A”

Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama : Arnol, M.Pd

NIP/NRP : 1968081119991003
Jabatan : Kepala SMP Cahaya Islam 2
Alamat Kantor : SMP Cahaya Islam 2
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ketentuan bahwa :

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Soal dan LJK Ujian Nasional dengan
perincian sebagai berikut :

Mata Pelajaran : Matematika

Jumlah : 1 Amplop

Kondisi : Baik/Rusak

Pihak kedua menerima seperangkat Soal dan LJK Ujian Nasional tersebut lengkap dan
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk di serahkan kepada peserta Ujian Nasional di
SMP Cahaya Islam 2

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Arnol, M.Pd Syafrin

NIP.1968081119991005. NRP. 62010915

SAKSI-SAKSI

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

………………………………… …………………………………….
NIP. NIP/NRP.
 FORM-1
BERITA ACARA
PENGAMBILAN NASKAH SOAL DAN LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin tanggal 25 Bulan April Tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
bertempat di POLSEK ………………………… telah dilakukan serah terima NASKAH SOAL
DAN LJK UJIAN NASIONAL, oleh :

1. Nama :
NIP /NRP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama : Arnol, M.Pd

NIP/NRP : 1968081119991003
Jabatan : Kepala SMP Cahaya Islam 2
Alamat Kantor : SMP Cahaya Islam 2
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ketentuan bahwa :

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Soal dan LJK Ujian Nasional dengan
perincian sebagai berikut :

Mata Pelajaran : Bahasa Inggris

Jumlah : 1 Amplop

Kondisi : Baik/Rusak

Pihak kedua menerima seperangkat Soal dan LJK Ujian Nasional tersebut lengkap dan
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk di serahkan kepada peserta Ujian Nasional di
SMP Cahaya Islam 2

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Arnol, M.Pd
NIP.1968081119991005. NRP.

SAKSI-SAKSI

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

………………………………… …………………………………….
NIP. NIP/NRP.
 FORM-1
BERITA ACARA
PENGAMBILAN NASKAH SOAL DAN LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin tanggal 26 Bulan April Tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
bertempat di POLSEK ………………………… telah dilakukan serah terima NASKAH SOAL
DAN LJK UJIAN NASIONAL, oleh :

1. Nama :
NIP /NRP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama : Arnol, M.Pd

NIP/NRP : 1968081119991003
Jabatan : Kepala SMP Cahaya Islam 2
Alamat Kantor : SMP Cahaya Islam 2
Selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Dengan ketentuan bahwa :

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Soal dan LJK Ujian Nasional dengan
perincian sebagai berikut :

Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahua Alam (IPA)

Jumlah : 1 Amplop

Kondisi : Baik/Rusak

Pihak kedua menerima seperangkat Soal dan LJK Ujian Nasional tersebut lengkap dan
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk di serahkan kepada peserta Ujian Nasional di
SMP Cahaya Islam 2

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Arnol, M.Pd Syafrin

NIP.1968081119991005. NRP. 62010915

SAKSI-SAKSI

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

………………………………… …………………………………….
NIP. NIP/NRP.