KEMENTERIAN AGAMA KAB.

BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP BOLO) FILIAL MTsN SAPE
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647 Email : mtsn_satap_bolo@yahoo.com

BERITA ACARA PENITIPAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Pada hari ini …….. Tanggal ……………….. Bulan………… Tahun…………………………..……

bertempat di ……………………………. telah dilakukan serah terima Penitipan Naskah Soal Ujian
Nasional Tahun Pelajaran 2015/2016 untuk MTsN SATAP Bolo Filial MTsN Sape dan MTs
MENGGABUNG.

1. Nama : BAHTIAR, S. Pd

NIP. : 19690701 199903 1 003

Jabatan : KEPALA MADRASAH

Alamat Kantor : DESA KANANGA-KEC. BOLO-KAB. BIMA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : …………………………………….

NRP. : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2015/2016 sesuai daftar mata pelajaran terlampir.
2. PIHAK KEDUA menerima Naskah Soal tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Bima, 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… BAHTIAR, S. Pd
NRP. NIP. 19690701 199903 1 003

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………….. 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………. NRP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

LAMPIRAN I

BERITA ACARA PENITIPAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 139 – MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA

Jumlah Amplop diterima :

Amplop Utama Isi
Kase
No. Nama Madrasah Mata Pelajaran KD 20 19 18 1 16 15 14 1 12 11 10 Jml
t Ampl
7 3

1. MTsN SATAP Bhs. Indonesia

Bolo Filial MTsN
Sape dan MTs Bhs. Inggris
Menggabung
Matematika

IPA

Jumlah

Bima, 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… BAHTIAR, S. Pd
NRP. NIP. 19690701 199903 1 003

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………… 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NRP …………………………………. NRP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP BOLO) FILIAL MTsN SAPE
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647 Email : mtsn_satap_bolo@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL (LJUN)

MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PEMBELAJARAN 2015/2016

Pada hari ini…………. Tanggal ……….. Bulan………. Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di
SMP Negeri 1 Bolo telah dilakukan serah terima LJUN Tahun Pembelajaran 2015/2016, untuk MTsN
SATAP BOLO FILIAL MTSN SAPE dan MTs MENGGABUNG.

1. Nama : SUDARMIN, S. Sos. I

NIP. : 19801231 200910 1 002

Jabatan : WAKAMAD KESISWAAN/KETUA PANITIA UN

Alamat Kantor : MTs Negeri Satu Atap Bolo Filial MTsN Sape

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUAIDIN, M.Pd

NIP. : 1976 1231 200212 1 020

Jabatan : Kepala SMPN 1 Bolo

Alamat Kantor : Rato - Sila

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua LJUN Tahun Pelajaran 2015/2016
sesuai daftar mata pelajaran terlampir.
2. PIHAK KEDUA menerima LJUN tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Sila – Bolo, Mei 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang menyerahkan

SUAIDIN, M.Pd SUDARMIN, S. Sos. I

NIP. 1976 1231 200212 1 020 NIP. 19801231 200910 1 002
LAMPIRAN I

BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL (LJUN)

MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 139 – MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA

Jumlah Amplop yang diserahkan untuk:

No. Nama Madrasah Mata Pelajaran Kode Jml Isi
Amplop Amplop
1. MTsN SATAP BOLO

2. MTs AL-ANWARY MPURI

3. MTs DARUL HAMID

DARUSSALAM

4. MTs La Hami Kore - -

Jumlah

Sila – Bolo, 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang menyerahkan

SUAIDIN, M.Pd SUDARMIN, S. Sos. I

NIP. 1976 1231 200212 1 020 NIP. 19801231 200910 1 002

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………… 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………. NIP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP BOLO) FILIAL MTsN SAPE
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647 Email : mtsn_satap_bolo@yahoo.com

BERITA ACARA PENGAMBILAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PEMBELAJARAN 2015/2016

Pada hari ini …………. Tanggal ……….. Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di
POLSEK BOLO telah dilakukan serah terima Naskah Soal Ujian Nasional Tahun Pembelajaran
2015/2016 untuk MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE dan MTs MENGGABUNG

1. Nama : …………………………………….

NRP. : ……………………………………

Jabatan : …………………………………….

Alamat Kantor : JL. PENDIDIKAN Ds. RATO – KEC. BOLO – KAB. BIMA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUDARMIN, S. Sos. I

NIP. : 19801231 200910 1 002

Jabatan : WAKAMAD KESISWAAN/KETUA PANITIA UN

Alamat Kantor : DESA KANANGA-KEC. BOLO-KAB. BIMA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal Ujian Nasional Tahun
Pembelajaran 2015/2016 sesuai daftar mata pelajaran terlampir.
2. PIHAK KEDUA menerima Naskah Soal tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Sila - Bolo, Mei 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang menyerahkan

SUDARMIN, S. Sos. I ……………………………….

NIP. 19801231 200910 1 002 NRP.
LAMPIRAN I:

BERITA ACARA PENGAMBILAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PEMBELAJARAN 2015/2016

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 139 – MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA

Jumlah Amplop diterima :

Amplop Utama Isi
No. Nama Madrasah Mata Pelajaran Jml
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Ampl

1. MTsN SATAP BOLO

MTs AL-ANWARY
2.
MPURI

MTs DARUL HAMID

3.
DARUSSALAM

4. MTs La Hami Kore

Jumlah

BIMA, Mei 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang menyerahkan

SUDARMIN, S. Sos. I ……………………………….

NIP. 19801231 200910 1 002 NRP.

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………….. 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………. NRP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 LAMPIRAN I

BERITA ACARA PENGAMBILAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

UNTUK MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 139 – MTsN SATAP BOLO FILIAL MTsN SAPE DAN MTs MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA

Jumlah Amplop diterima :

Amplop Utama Isi Jml
Kaset
No. Nama Madrasah Mata Pelajaran KODE Ampl
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

1. MTsN SATAP Bahasa

Bolo Filial MTsN Indonesia
Sape dan MTs Matematika
Menggabung Bahasa Inggris
IPA
Jumlah

Bima, 06 Mei 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang menyerahkan

BAHTIAR, S. Pd ………………………………
NIP. 19690701 199903 1 003 NRP.

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………… 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………. NRP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP) BOLO
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647

LAPORAN KILAT PESERTA YANG TIDAK HADIR

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 09
KD SEK : 139 – MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA

No. Nomor Peserta Nama Peserta Ruang Sekolah Asal Ket.

1. 10-139-001-8 AMIRUDDIN 1

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Bima, 23 April 2012

Mengetahui Ketua Panitia UN,
Kepala,

B A H T I A R, S.Pd M U H A I M I N, S.Ag
NIP. 19690701 199903 1 003 NIP. 19750820 200710 1 002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENITIPAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
SMP/MTs dan SMPLB Pada SUB RAYON 08 KAB. BIMA
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
ANTARA POLSEK BOLO dengan POLSEK SANGGAR

Pada hari ini Sabtu Jam/pukul 15.00 Tanggal Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat
di POLSEK BOLO telah dilakukan serah terima Penitipan Naskah Soal Ujian Nasional SMP/MTs dan
SMPLB Sub Rayon 08 Kabupaten Bima antara :

1. POLSEK BOLO

Nama : ……………………………….

NRP : ………………………………

Jabatan : ……………………………….

Alamat Kantor : ……………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dengan;

2. POLSEK SANGGAR

Nama : …………………………………

NRP. : …………………………………

Jabatan : …………………………………

Alamat Kantor : …………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

Demikian Berita Acara Penitipan Naskah Soal yang telah diserah terimakan.

Bima, 02 Mei 2015

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… ………………………………
NRP NRP.

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………….. 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NRP …………………………………… NRP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP) BOLO
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647

BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Pada hari ini ………………… Tanggal ……………….. Bulan……………… Tahun Dua Ribu Tiga
Belas bertempat di ……………………………………. telah dilakukan serah terima Penitipan Naskah
Soal Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013, untuk MTsN SATAP BOLO dan MTs
MENGGABUNG.

1. Nama : …………………………………….

NIP. : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : …………………………………….

NRP. : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2012/2013, sesuai daftar mata pelajaran terlampir.
2. PIHAK KEDUA menerima Naskah Soal tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Bima, 20 April 2013

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… ……………………………….
NRP. NIP. …………………………

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………….. 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NRP …………………………………. NIP …………………………………

 Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

LAMPIRAN I

BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 139 – MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA

Jumlah Amplop diterima :

Amplop Utama Isi
Kase
No. Nama Madrasah Mata Pelajaran KD 20 19 18 1 16 15 14 1 12 11 10 Jml
t Ampl
7 3

1. MTsN SATAP Bhs. Indonesia

BOLO dan MTs
MENGGABUNG Bhs. Inggris

Matematika

IPA

Jumlah

Bima, 20 April 2013

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… ……………………………….
NRP. NIP. …………………………

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………… 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NRP …………………………………. NIP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP) BOLO
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647

BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTs LA HAMI KORE (MTs MENGGABUNG)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Pada hari ini ……………. Tanggal ……………………. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Tiga
Belas bertempat di Madrasah Tsanawiyah Negeri Satu Atap Bolo telah dilakukan serah terima
Naskah Soal Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013, untuk MTs LA HAMI KORE (MTs
Menggabung)

1. Nama : ………………………………………….

NIP. : ………………………………………….

Jabatan : …………………………………………..

Alamat Kantor : …………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : …………………………………….

NIP. : ……………………………………

Jabatan : …………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2012/2013, sesuai daftar mata pelajaran terlampir.
2. PIHAK KEDUA menerima Naskah Soal Ujian Nasional tersebut dengan penuh tanggung
jawab.

Bima, 20 April 2013

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… ………………………………
NIP. NIP. …………………………

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………….. 2. Tanda Tangan ………………………
 Nama ………………………………… Nama ……………………………….
NIP …………………………………… NIP …………………………………
Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

LAMPIRAN I
BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
MTs LA HAMI KORE (MTs MENGGABUNG)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 134 – MTs LA HAMI KORE
STATUS : MTs MENGGABUNG

Jumlah Naskah Soal Ujian Nasional yang diserahkan :

Amplop Utama Isi
Kase
No. Nama Madrasah Mata Pelajaran KD 20 19 18 1 16 15 14 1 12 11 10 Jml
t Ampl
7 3

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris
1. MTs LA HAMI
KORE Matematika

IPA

Jumlah

Bima, 20 April 2013

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang menerima Yang menyerahkan

……………………………… ……………………………….
NIP. NIP. …………………………

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………… 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………. NIP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP) BOLO
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647 Email : mtsn_satap_bolo@yahoo.com

BERITA ACARA PENITIPAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Pada hari ini …….. Tanggal ……………….. Bulan………… Tahun…………………………..……

bertempat di ……………………………. telah dilakukan serah terima Penitipan Naskah Soal Ujian
Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013, untuk MTs LA HAMI KORE

1. Nama : …………………………………….

NIP. : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : …………………………………….

NRP. : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal Ujian Nasional Tahun

Pelajaran 2012/2013, sesuai daftar mata pelajaran terlampir.

2. PIHAK KEDUA menerima Naskah Soal tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Bima, 2013
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… ………………………………..
NRP. NIP.

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………….. 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………. NRP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

LAMPIRAN I

BERITA ACARA PENITIPAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL

MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 134-MTs LA HAMI KORE
STATUS : PENYELENGGARA

Jumlah Amplop diterima :

Amplop Utama Isi
Kase
No. Nama Madrasah Mata Pelajaran KD 20 19 18 1 16 15 14 1 12 11 10 Jml
t Ampl
7 3

1. MTsN SATAP Bhs. Indonesia

BOLO dan MTs
MENGGABUNG Bhs. Inggris

Matematika

IPA

Jumlah

Bima, 2013
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

……………………………… ………………………………..
NRP. NIP.

SAKSI - SAKSI
3. Tanda Tangan ……………………… 4. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NRP …………………………………. NRP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

 KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI SATU ATAP
(MTsN SATAP) BOLO
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Cabang Donggo (0374) 51647 Email : mtsn_satap_bolo@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL (LJUN)

MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di
SMP Negeri 1 Bolo telah dilakukan serah terima LJUN Tahun Pelajaran 2012/2013, untuk MTsN
SATAP BOLO dan MTs MENGGABUNG.

1. Nama : MUHAIMIN, S.Ag

NIP. : 1975 0820 200710 1 002

Jabatan : WAKAMAD

Alamat Kantor : MTs Negeri Satu Atap Bolo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Drs. A. SALAM, M.Pd

NIP. : 1966 0403 199303 1 008

Jabatan : Kepala SMPN 1 Bolo

Alamat Kantor : Rato - Sila

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua LJUN Tahun Pelajaran 2012/2013,
sesuai daftar mata pelajaran terlampir.
2. PIHAK KEDUA menerima LJUN tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Sila – Bolo, 25 April 2013

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

Drs. A. SALAM, M.Pd MUHAIMIN, S.Ag

NIP. 1966 0403 199303 1 008 NIP. 1975 0810 200710 1 002

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………….. 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………… NIP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………

LAMPIRAN I

BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL (LJUN)

MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

RAYON : 10 – KAB. BIMA

SUB RAYON : 08
KD SEK : 139 – MTsN SATAP BOLO DAN MTs MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA

Jumlah Amplop yang diserahkan untuk jam PERTAMA :

No. Nama Madrasah Mata Pelajaran Kode Jml Isi
Amplop Amplop
1. MTsN SATAP BOLO IPA 1 5

2. MTs AL-ANWARY MPURI IPA 1 2

Bahasa Indonesia 1 2

Bahasa Inggris 1 2
3 MTs LA HAMI KORE
Matematika 1 2

IPA 1 2

Jumlah 6 15

Sila – Bolo, 25 April 2013

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Yang Menerima Yang menyerahkan

Drs. A. SALAM, M.Pd MUHAIMIN, S.Ag

NIP. 1966 0403 199303 1 008 NIP. 1975 0810 200710 1 002

SAKSI - SAKSI
1. Tanda Tangan ……………………… 2. Tanda Tangan ………………………

Nama ………………………………… Nama ……………………………….

NIP …………………………………. NIP …………………………………

Jabatan ………………………………. Jabatan ………………………………