BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI SISA IJAZAH

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN KE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Jumat tanggal sembilan belas bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,
bertempat di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan diantara :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Kurniadi
: : Staff TU SMK Maarif NU Kajen

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. Tri Budi Hartono

: 19590924 198603 1 011
: Kabid. Dikmen
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Diadakan pengembalian sisa ijazah dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebanyak 0 (nol)
lembar.
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Blangko STTB yang rusak/salah isi -.. Helai
No. Seri -.........
2. Blangko STTB yang tidak terpakai - Helai
No. Seri .
Jenis dari Jumlah sisa yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak. Berita acara ini
dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan
dan saksi-saksi, kemudian :
-

1 helai (lembar asli) diserahkan pada pihak pertama

1 helai (lembar kedua) disimpan oleh pihak kedua
1 helai (lembar ketiga) disampaikan pada bidang yang bersangkutan pada
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah.
Yang Menerima
Pihak Kedua,

Yang Menyerahkan
Pihak Pertama,

Drs. Tri Budi Hartono

NIP. 19590924 198603 1 011

K U R N IAD I
NIP. SAKSI SAKSI

Annas Munawaroh, SH,St

NIP. 19780311 200801 1 006

Siti Mamlakhah, A.Ma

NIP. -

LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO IJAZAH TAHUN 2015/2016

Nama Sekolah
Alamat Sekolah

: SMK MAARIF NU KAJEN

: Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen
Kab. Pekalongan 51161 Telp. (0285) 381 636

I. PENERIMAAN :
1. Jumlah yang diterima
Nomor :
DN-03 Mk/06 0126294 s/d DN-03 Mk/06 0126441
DN-03 Mk/06 0096045 s/d DN-03 Mk/06 0096147

Banyaknya :
148
lembar
103
lembar

Jumlah
2. Diterima sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain :
Nomor :
DN-03 Mk/06 0096554

251

lembar

Banyaknya
1
lembar
lembar

Jumlah

lembar

Total

252

lembar

II. PENGGUNAAN :
1. Blangko Ijazah terdiri dari :
Nomor :
DN-03 Mk/06 0126294 s/d DN-03 Mk/06 0126441
DN-03 Mk/06 0096045 s/d DN-03 Mk/06 0096147

Banyaknya :
148
lembar
103
lembar

Jumlah
2. Blangko ijazah yang rusak dan lain-lain :
Nomor :
DN-03 Mk/06 0096100

251

lembar

Banyaknya :
1
lembar
Jumlah

lembar

Total

252

lembar

III. SISA :
Nomor :

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Kajen, 19 Agustus 2016

Plt. Kepala Sekolah

AGUS ABDUL BASITH R, S.H.I

NIP. -

BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI SISA STTB

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN KE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN 2014/2015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, bertempat di
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan diantara :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Kurniadi
: : Staff TU SMK Maarif NU Kajen

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. Tri Budi Hartono

: 19590924 198603 1 011
: Kabid. Dikmen
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Diadakan pengembalian sisa ijazah dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebanyak 0 (nol)
lembar.
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Blangko STTB yang rusak/salah isi -.. Helai
No. Seri -.........
2. Blangko STTB yang tidak terpakai - Helai
No. Seri .
Jenis dari Jumlah sisa yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak. Berita acara ini
dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan
dan saksi-saksi, kemudian :
-

1 helai (lembar asli) diserahkan pada pihak pertama

1 helai (lembar kedua) disimpan oleh pihak kedua
1 helai (lembar ketiga) disampaikan pada bidang yang bersangkutan pada
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah.
Yang Menerima
Pihak Kedua,

Yang Menyerahkan
Pihak Pertama,

Drs. Tri Budi Hartono

NIP. 19590924 198603 1 011

K U R N IAD I
NIP. SAKSI SAKSI

Annas Munawaroh, SH,St

NIP. 197803112008011006

Siti Mamlakhah, A.Ma

NIP. -

LAPORAN PENGGUNAAN STTB TAHUN 2014/2015

Nama Sekolah
Alamat Sekolah

: SMK MAARIF NU KAJEN

: Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen
Kab. Pekalongan 51161 Telp. (0285) 381 636

I. PENERIMAAN :
1. Jumlah yang diterima
Nomor :
DN-03 Mk 0078029 s/d DN-03 Mk 0078167
DN-03 Mk 0188105 s/d DN-03 Mk 0188231

Banyaknya :
139
lembar
127
lembar
Jumlah

2. Diterima sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain :

Nomor :
..

266

lembar

Banyaknya :
lembar
lembar

Jumlah

lembar

Total

266

lembar

II. PENGGUNAAN :
1. Blangko STTB terdiri dari :
Nomor :
DN-03 Mk 0078029 s/d DN-03 Mk 0078167
DN-03 Mk 0188105 s/d DN-03 Mk 0188231

Banyaknya :
139
lembar
127
lembar
Jumlah

2. Blangko STTB yang rusak dan lain-lain :

Nomor :

266

lembar

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Total

266

lembar

III. SISA :
Nomor :

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Kajen, 20 Agustus 2015

Kepala Sekolah

SUSILO HERI HANDOKO, S.E.

BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI SISA STTB

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN KE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN 2013/2014
Pada hari ini Senin tanggal Delapan belas bulan Agustus tahun dua ribu empat belas, bertempat
di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan diantara :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Kurniadi
: : Staff TU SMK Maarif NU Kajen

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. Tri Budi Hartono

: 19590924 198603 1 011
: Kabid. Dikmen
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Diadakan pengembalian sisa ijazah dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebanyak 0 (nol)
lembar.
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Blangko Ijazah yang rusak/salah isi -.. Helai
No. Seri -.........
2. Blangko Ijazah yang tidak terpakai - Helai
No. Seri .
Jenis dari Jumlah sisa yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak. Berita acara ini
dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan
dan saksi-saksi, kemudian :
-

1 helai (lembar asli) diserahkan pada pihak pertama

1 helai (lembar kedua) disimpan oleh pihak kedua
1 helai (lembar ketiga) disampaikan pada bidang yang bersangkutan pada
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah.
Yang Menerima
Pihak Kedua,

Yang Menyerahkan
Pihak Pertama,

Drs. Tri Budi Hartono

NIP. 19590924 198603 1 011

K U R N IAD I
NIP. SAKSI SAKSI

Nur Chayatim, SE.

NIP. 19600909 198609 2 001

Siti Mamlakhah, A.Ma

NIP. -

LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO IJAZAH SMK TAHUN 2013/2014

Nama Sekolah
Alamat Sekolah

: SMK MAARIF NU KAJEN

: Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen
Kab. Pekalongan 51161 Telp. (0285) 381 636

I. PENERIMAAN :
1. Jumlah yang diterima
Nomor :
DN-03 Mk 0165763 s/d DN-03 Mk 0165868
DN-03 Mk 0073759 s/d DN-03 Mk 0073883

Banyaknya :
106
lembar
125
lembar
Jumlah

2. Diterima sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain :

Nomor :
..

231

lembar

Banyaknya :
lembar
lembar

Jumlah

lembar

Total

231

lembar

II. PENGGUNAAN :
1. Blangko Ijazah terdiri dari :
Nomor :
DN-03 Mk 0165763 s/d DN-03 Mk 0165868
DN-03 Mk 0073759 s/d DN-03 Mk 0073883

Banyaknya :
106
lembar
125
lembar
Jumlah

2. Blangko Ijazah yang rusak dan lain-lain :

Nomor :

231

lembar

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Total

231

lembar

III. SISA :
Nomor :

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Kajen, 18 Agustus 2014

Kepala Sekolah

SUSILO HERI HANDOKO, S.E.

BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI SISA IJAZAH SMK

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN
KE DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN 2012/2013
Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh enam bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas, bertempat
di Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kabupaten Pekalongan oleh :
1. Nama
NIP
Jabatan
Instansi
Alamat

:
:
:
:
:

Kurniadi
Sekretaris Ujian
SMK Maarif NU Kajen
Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama
NIP
Jabatan
Instansi
Alamat

:
:
:
:
:

Drs. Tri Budi Hartono

19590924 198603 1 011
Kabid. Dikmen
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan
Jl. Sumbing 3 Kajen

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Blangko Ijazah SMK
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Blangko STTB yang rusak/salah isi -.. Helai
No. Seri -.........
2. Blangko STTB yang tidak terpakai - Helai
No. Seri .
Jenis dari Jumlah sisa yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak. Berita acara ini
dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan
dan saksi-saksi, kemudian :
-

1 helai (lembar asli) diserahkan pada pihak pertama

1 helai (lembar kedua) disimpan oleh pihak kedua
1 helai (lembar ketiga) disampaikan pada bidang yang bersangkutan pada
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah.
Yang Menerima
Pihak Kedua

Yang Menyerahkan
Pihak Pertama

Drs. Tri Budi Hartono

NIP. 19590924 198603 1 011

K U R N IAD I
NIP. SAKSI SAKSI

Saksi II

Saksi I

NIP. -

Siti Mamlakhah, A.Ma

NIP. -

LAPORAN PENGGUNAAN IJAZAH SMK TAHUN 2012/2013

Nama Sekolah
Alamat Sekolah

: SMK MAARIF NU KAJEN

: Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen
Kab. Pekalongan 51161 Telp. (0285) 381 636

I. PENERIMAAN :
1. Jumlah yang diterima
Nomor :
DN-03 Mk 0157986 s/d DN-03 Mk 0158050,
DN-03 Mk 0158379
DN-03 Mk 0073193 s/d DN-03 Mk 0073259

Banyaknya :

Jumlah
2. Diterima sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain :
Nomor :
..

lembar
lembar

133

lembar

Banyaknya :
lembar
lembar

Jumlah

lembar

Total

133

lembar

II. PENGGUNAAN :
1. Blangko STTB terdiri dari :
Nomor :
DN-03 Mk 0157986 s/d DN-03 Mk 0158050,
DN-03 Mk 0158379
DN-03 Mk 0073193 s/d DN-03 Mk 0073259

Banyaknya :

Jumlah
2. Balngko STTB yang rusak dan lain-lain :
Nomor :

III. SISA :
Nomor :
--

66
67

66
67

lembar
lembar

133

lembar

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Total

133

lembar

Banyaknya :
0
lembar

Kajen, 26 Agustus 2013

Kepala Sekolah

SUSILO HERI HANDOKO, S.E.

BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI SISA STTB

DARI SEKOLAH PENYELENGGARAAN UJIAN KE DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2009/2010
Pada hari ini Kamis tanggal empat belas bulan Oktober tahun dua ribu sepuluh, bertempat di
Dinas Pendidikan Kabupaten Pekalongan diantara :
1. Nama
: SITI MAMLAKHAH, A.Ma
NIP
: Jabatan : Sekretaris Ujian
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. Hadi Purwanto

: 19590627 198603 1 009
: Kasi Sarana Prasarana Dikmen
Dinas Pendidikan Kabupaten Pekalongan
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

diadakan pengembalian sisa STTB dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebanyak 0 lembar.
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Blangko STTB yang rusak/salah isi -.. Helai
No. Seri .........
2. Blangko STTB yang tidak terpakai - Helai
No. Seri .
Jenis dari Jumlah sisa yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak.
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
-

1 helai (lembar asli) diserahkan pada pihak pertama

1 helai (lembar kedua) disimpan oleh pihak kedua
1 helai (lembar ketiga) disampaikan pada bidang yang bersangkutan pada
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah.
Yang Menerima
Pihak Kedua

Yang Menyerahkan
Pihak Pertama

Drs. Hadi Purwanto

NIP. 19590627 198603 1 009

SITI MAMLAKHAH, A.Ma

NIP. -

Saksi saksi
Saksi II

Saksi I

Azis Suudi, SH.

NIP. 19650705 198903 1 019

K U R N I A D I, A.Md.
NIP. -

LAPORAN PENGGUNAAN STTB TAHUN 2009/2010

Nama Sekolah
Alamat Sekolah

: SMK MAARIF NU KAJEN

: Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen
Kab. Pekalongan 51161 Telp. (0285) 381 636

I. PENERIMAAN :
1. Jumlah yang diterima
Nomor :
0067212 s/d 0067248
0118922 s/d 0118984
0067669 s/d 0067672
0119488

Banyaknya :
37
lembar
63
lembar
4
lembar
1
lembar
Jumlah

2. Diterima sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain :

Nomor :
..

lembar

Banyaknya :
lembar
lembar

Jumlah

lembar

Total

105

lembar

II. PENGGUNAAN :
1. Blangko STTB terdiri dari :
Nomor :
0067212 s/d 0067248
0118922 s/d 0118984
0067669 s/d 0067672
0119488

Banyaknya :
37
lembar
63
lembar
4
lembar
1
lembar
Jumlah

2. Balngko STTB yang rusak dan lain-lain :

Nomor :

III. SISA :
1. Blangko STTB terdiri dari :
Nomor :
--

105

105

lembar

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Total

105

lembar

Banyaknya :
- - - lembar
Kajen, 14 Oktober 2010
Kepala Sekolah

SUSILO HERI HANDOKO, S.E.

BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI SISA IJAZAH SMK

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN
KE DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2011/2012
Pada hari ini Jumat tanggal empat belas bulan september tahun dua ribu dua belas, bertempat
di Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kabupaten Pekalongan oleh :
1. Nama
NIP
Jabatan
Instansi
Alamat

:
:
:
:
:

Siti Mamlakhah, A.Ma.

Sekretaris Ujian
SMK Maarif NU Kajen
Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama
NIP
Jabatan
Instansi
Alamat

:
:
:
:
:

Drs. Tri Budi Hartono

19590924 198603 1 011
Kabid. Dikmen
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan
Jl. Sumbing 3 Kajen

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Blangko Ijazah SMK
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Blangko STTB yang rusak/salah isi -.. Helai
No. Seri .........
2. Blangko STTB yang tidak terpakai - Helai
No. Seri .
Jenis dari Jumlah sisa yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak. Berita acara ini
dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan
dan saksi-saksi, kemudian :
-

1 helai (lembar asli) diserahkan pada pihak pertama

1 helai (lembar kedua) disimpan oleh pihak kedua
1 helai (lembar ketiga) disampaikan pada bidang yang bersangkutan pada
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah.
Yang Menerima
Pihak Kedua

Yang Menyerahkan
Pihak Pertama

Drs. Tri Budi Hartono

NIP. 19590924 198603 1 011

Siti Mamlakhah, A.Ma

NIP. SAKSI SAKSI

Saksi II

Saksi I

NIP. -

K U R N IAD I
NIP. -

LAPORAN PENGGUNAAN IJAZAH SMK TAHUN 2011/2012

Nama Sekolah
Alamat Sekolah

: SMK MAARIF NU KAJEN

: Jl. Pahlawan Rowolaku Kec. Kajen
Kab. Pekalongan 51161 Telp. (0285) 381 636

I. PENERIMAAN :
1. Jumlah yang diterima
Nomor :
0148899 s/d 0148958
0072099 s/d 0072174

Banyaknya :
60
lembar
76
lembar

Jumlah
2. Diterima sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain :
Nomor :
..

lembar

Banyaknya :
lembar
lembar

Jumlah

lembar

Total

136

lembar

II. PENGGUNAAN :
1. Blangko STTB terdiri dari :
Nomor :
0148899 s/d 0148958
0072099 s/d 0072174

Banyaknya :
60
lembar
76
lembar

Jumlah
2. Balngko STTB yang rusak dan lain-lain :
Nomor :

III. SISA :
Nomor :
--

136

136

lembar

Banyaknya :
lembar
Jumlah

lembar

Total

136

lembar

Banyaknya :
0
lembar
Kajen, 14 September 2012
Kepala Sekolah

SUSILO HERI HANDOKO, S.E.