PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK NEGERI 2 RANGKASBITUNG
Jalan Dewi Sartika No. 36 L Rangkasbitung
email : ictsmknduarangkasbitungsmkn@ymail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA KELEBIHAN BLANKO IJAZAH

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. Mukmin, M.Pd

NIP : 196401011988031036
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMKN 2 Rangkasbitung Kab. Lebak
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ogi Nova Maulana, S.Pd

NIP : 198511252010011007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Seksi Bidang SMK
Instansi : KCD Kab. Lebak
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kelebihan Blanko Ijazah Sebanyak 1 (satu) Exemplar dengan
Nomor Seri : DN-Mk/06 1002950 Kepada PIHAK KEDUA ( Blanko Ijazah Terlampir)

PIHAK KEDUA menerima Blanko Ijazah Sebanyak 1 (satu) Exemplar dengan Nomor Seri : DN-
Mk/06 1002950
Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dengan sebenar-benarnya dan di tandatangani oleh
kedua belah pihak.

Rangkasbitung, 24 Agustus 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ogi Nova Maulana, S.Pd Drs. Mukmin, M.Pd

NIP. 198511252010011007 NIP. 196401011988031036