PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMKN 1 GORONTALO UTARA
Alamat:Jl.Siswa DesaPopalo Kec.Anggrek  96525  smknsatugorontaloutara@gmail.com,  https://smkn1gorontaloutara.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.Wilson Jusuf Masionu. M.Pd
NIP : 19671011 199702 1 003
Gol/Ruang : IV/ B
Jabatan : Kepala sekolah
OPD/ Unit Kerja : SMK Negeri 1 Gorontalo Utara

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga
Non-ASN yang pada saat ini masih bekerja di SMK Negeri 1 Gorontalo Utara sampai kegiatan pendataan
Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022
tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 10 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 10 Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem pendataan
Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang
disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Anggrek, 20 Oktober 2022

Kepala Sekolah

Drs.Wilson Jusuf Masionu. M.Pd

NIP.19671011 199702 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMKN 1 GORONTALO UTARA
Alamat:Jl.Siswa DesaPopalo Kec.Anggrek  96525  smknsatugorontaloutara@gmail.com,  https://smkn1gorontaloutara.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.Wilson Jusuf Masionu. M.Pd
NIP : 19671011 199702 1 003
Gol/Ruang : IV/ B
Jabatan : Kepala sekolah
OPD/ Unit Kerja : SMKN 1 Gorontalo Utara
Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

4. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga Non-
ASN yang pada saat ini masih bekerja di SMK Negeri 1 Gorontalo Utara sampai kegiatan pendataan
Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022
tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 10 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 10 Orang

5. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem pendataan
Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang
disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
6. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui Anggrek, 20 Oktober 2022

Kepala Dinas Kepala Sekolah

Dr. Wahyudin A. Katili, S.STP.,M.T Drs.Wilson Jusuf Masionu. M.Pd

NIP: 19770625 199612 1 001 NIP.19671011 199702 1 003
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : …
Tanggal : …

Daftar NamaTenaga Non-ASN di Lingkungan SMK Negeri 1 Gorontalo Utara

Tenaga Non-ASN

Tanggal Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki Keterangan

Nama Lengkap (Tanpa Nama Kab/Kota
No NIK Lahir Kelam
Gelar) Tempat Lahir
in
(dd-mm-
yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

7505036911900000 HERLILA TAMUU GORONTALO UTARA 29-11-1990 P GURU SMK AGRIBISNIS PERIKANAN S-1 PERIKANAN

3306064907860004 JELITA NGALA MANADO 09/07/1986 P GURU SMK EKONOMI S-1 AKUTANSI

7505024306920005 KRISTIANA YAHYA GORONTALO UTARA 03/06/1992 P GURU SMK AGRIBISNIS PERIKANAN S-1 TEKNOLOGI HASIL PERIKANAN

7505036606950001 NOPA PAKAYA GORONTALO UTARA 26/06/1995 P GURU SMK PPKN S-1 PPKN

7503034106880001 RASNAH RUDI SABAH 01/06/1988 P GURU SMK AGRIBISNIS PERIKANAN S-1 PERIKANAN MANAJEMEN SUMBER DAYA PERAIRAN

GURU SMK TEKNIK KOMPUTER

7501062410960001 RIAN AHMAD GORONTALO UTARA 24/10/1996 L DAN JARINGAN S-1 SISTEM INFORMASI

7102094906900001 YUNIKE PREISI PALIT MINAHASA 09/06/1990 P GURU MATA PELAJARAN BOLOGI S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI

GURU SMK PENDIDIKAN AGAMA

7501074211890001 YUSNA LAMBALI GORONTALO UTARA 02/11/1989 P ISLAM S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (TARBIYAH)

S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS DAN SASTRA

7505031306820001 ZULHARBI DOMPU 13/06/1982 L GURU BAHASA INGGRIS SMK INGGRIS

7501046701840002 LISDAWATI UMAR GORONTALO 27/01/1984 P TATA USAHA SEKOLAH S-1 ILMU EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN
Tenaga Non-ASN Aktif yang tidak Masuk dalam Pendataan BKN/BKPSDM
Keterangan/ Alasan tidak masuk data
Nama Kab/Kota
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Jabatan Pendidikan Terakhir yang Tidak Memenuhi Syarat (TMS) Usia,
Tempat Lahir
dimiliki TMS Jabatan, TMS Masa Kerja,
(dd-mm-yyyy) (P/L) TMS Pembayaran Honorarium, dll

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Putri Mangkawani Dompu 20-10-1996 p Guru Seni Budaya S1 Pendidikan Seni Rupa TMS Masa Kerja