PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN DARMA
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKARASA
Alamat : Jln. Raya Subang Desa Sukarasa Kecamatan Darma – Kuningan 45562

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MOU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat :
Disebut sebagai pihak pertama
2. Nama : TARKA, S.Pd
Jabatan : Kepala SD Negeri Sukarasa
Alamat : Desa Sukarasa
Disebut sebagai pihak kedua.
Kedua belah pihak telah sepakat menjalin kerjasama untuk melakukan imunisasi siswa /
pemeriksaan gigi dsb.
Dengan ketentuan sebagai berikut ;
1. Pihak kedua telah sepakat kerjasama dengan pihak pertama untuk melakukan kerjasama
imunisasi siswa
2. Pihak pertama ditunjuk oleh pihak kedua untuk melakukan mempersiapkan data siswa,
waktu penyelenggaraan, tempat dan siswa beserta guru kelasnya
3. Pihak pertama bersedia mendatangkan tanaga medis, obat, dan peralatan yang dibutuhkan
untuk imunisasi siswa dan/ pemeriksaan gigi
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat tanpa ada paksaan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Darma, Juli 2015

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

TARKA, S.Pd. ……………………………………

NIP. 19630815 198410 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
UNIT PENGELOLA PENDIDIKAN KEC. ULUJAMI
SD NEGERI …………………….
Alamat : “Jl. ……………………………… Kec. Ulujami Kab. Pemalang (52371)”

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MOU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Seksi Supervisor PT. Yudistira / PT. Erlangga / ……………………….
Alamat : ………………………………………….
Disebut sebagai pihak pertama
2. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Kepala SD Negeri …………………………………
Alamat : ………………………………………….
Disebut sebagai pihak kedua.
Kedua belah pihak telah sepakat menjalin kerjasama untuk pembelian buku…………… lewat
dana……………………. Dengan ketentuan sebagai berikut ;
1. Pihak kedua telah sepakat kerjasama dengan pihak pertama untuk pengadaan buku.
2. Pihak pertama ditunjuk oleh pihak kedua untuk mengadakan buku lewat dana…………..
3. Pihak pertama bersedia mendistribusikan buku sampai di tempat (pihak kedua).
4. Pihak pertama bertanggung jawab atas PPh dari pembelian buku tersebut.
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat tanpa ada paksaan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….., ……………………………

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

………………………………… ……………………………………