PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER

Alamat : Jln. Raya Gundih No. 29 Geyer

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO SKHU SEKOLAH DASAR KECAMATAN GEYER
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NO : ………………

Pada hari ini Senin tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu empat belas bertempat di : UPTD
Pendidikan Kecamatan Geyer
Alamat : Jalan Raya Gundih No. 29 Geyer
Kabupaten : Grobogan
Telah dilakukan serah terima dokumen negara berupa blangko SKHU SD Kabupaten Grobogan
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 oleh :
1. Nama : Drs. SUTAR
NIP : 19590605 197802 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MARMIN,S.Pd.SD.
NIP : 19660423 199003 1 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dusun Ngasem, Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer
No. Hp : 085225123896

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen negara berupa blangko SKHU
SD TAHUN PELAJARAN 2015/2016 dengan rincian sbb:

Jenjang Jumlah
No Nama Sekolah No Seri Keterangan
Sekolah (lembar)
1

Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Marmin,S.Pd.SD. Drs. Sutar

NIP. 19660423 199003 1 008 NIP. 19590605 197802 1 001
Saksi 2: Saksi 1 :

Tanda tangan : ……………………….. Tanda tangan : ………………………..

Nama : Haryono,S.Pd.SD. Nama : Rasipan,S.Pd.
NIP : 19641120 199401 1 001 NIP : 19610325 198012 1 001