Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP


Jalan Selamanik No. 34 Telp/Fax. 0286 - 592252 Banjarnegara 53415

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN


CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL (CSAN) TAHUN 2018

Pada hari ini................tanggal..............bulan.................tahun 2018 telah


dilakukan kegiatan verifikasi lapangan terhadap Calon Sekolah Adiwiyata
Nasional Tahun 2018 :
Nama Sekolah : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
No. Telp : .........................................................................
oleh Tim Verifikasi yang terdiri dari :
Nama NIP Instansi

Verifikasi dilakukan terhadap capaian dari 4 komponen pelaksanaan


Adiwiyata Nasional sebagaimana terlampir. Berita acara verifikasi ini dibuat
bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PENILAI PIHAK KAB/KOTA PIHAK SEKOLAH


1.Nama : 1.Nama : 1.Nama :
Tanda Tangan : No. HP : No. HP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

2.Nama : 2.Nama : 2.Nama :


Tanda Tangan : No. HP : No. HP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

3.Nama : 3.Nama : 3.Nama :


Tanda Tangan : No. HP : No. HP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Selamanik No. 34 Telp/Fax. 0286 - 592252 Banjarnegara 53415

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN


CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI (CSAP) TAHUN 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapan Belas telah dilakukan kegiatan verifikasi lapangan terhadap Calon
Sekolah Adiwiyata Provinsi Tahun 2019 :
Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Punggelan
Alamat : Jl. Pasar Manis Punggelan
No. Telp : 082135350317
oleh Tim Verifikasi yang terdiri dari :
Nama NIP Instansi
Eko Yusfianto, ST 19760817 200903 1 005 DLH Kab.Banjarnegara
Teguh Broto Handoko, SH 19641015 199212 1 002 DLH Kab.Banjarnegara
Dewi Indarti, S.Tr 19791005 200701 2 035 DLH Kab.Banjarnegara

Verifikasi dilakukan terhadap capaian dari 4 komponen pelaksanaan


Adiwiyata Provinsi sebagaimana terlampir. Berita acara verifikasi ini dibuat
bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PENILAI PIHAK SEKOLAH


1.Nama : Eko Yusfianto, ST 1.Nama : Murtadlo, S.Pd.,Bio
Tanda Tangan : No. HP : 082135350317
Tanda Tangan :

2.Nama : Teguh Broto Handoko, SH 2.Nama : Amir Tohar, S.Pd


Tanda Tangan : No. HP : 08122582987
Tanda Tangan :

3.Nama : Dewi Indarti, S.Tr 3.Nama : Purnomo, S.Pd


Tanda Tangan : No. HP : 081226626858
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Selamanik No. 34 Telp/Fax. 0286 - 592252 Banjarnegara 53415

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN


CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI (CSAP) TAHUN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapan Belas telah dilakukan kegiatan verifikasi lapangan terhadap Calon
Sekolah Adiwiyata Provinsi Tahun 2019 :
Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Mandiraja
Alamat : .........................................................................
No. Telp : .........................................................................
oleh Tim Verifikasi yang terdiri dari :
Nama NIP Instansi
Eko Yusfianto, ST 19760817 200903 1 005 DLH Kab.Banjarnegara
Teguh Broto Handoko, SH 19641015 199212 1 002 DLH Kab.Banjarnegara
Dewi Indarti, S.Tr 19791005 200701 2 035 DLH Kab.Banjarnegara

Verifikasi dilakukan terhadap capaian dari 4 komponen pelaksanaan


Adiwiyata Provinsi sebagaimana terlampir. Berita acara verifikasi ini dibuat
bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PENILAI PIHAK SEKOLAH


1.Nama : Eko Yusfianto, ST 1.Nama :
Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :

2.Nama : Teguh Broto Handoko, SH 2.Nama :


Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :

3.Nama : Dewi Indarti, S.Tr 3.Nama :


Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Selamanik No. 34 Telp/Fax. 0286 - 592252 Banjarnegara 53415

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN


CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI (CSAP) TAHUN 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapan Belas telah dilakukan kegiatan verifikasi lapangan terhadap Calon
Sekolah Adiwiyata Provinsi Tahun 2019 :
Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Karangkobar
Alamat : .........................................................................
No. Telp : .........................................................................
oleh Tim Verifikasi yang terdiri dari :
Nama NIP Instansi
Eko Yusfianto, ST 19760817 200903 1 005 DLH Kab.Banjarnegara
Teguh Broto Handoko, SH 19641015 199212 1 002 DLH Kab.Banjarnegara
Dewi Indarti, S.Tr 19791005 200701 2 035 DLH Kab.Banjarnegara

Verifikasi dilakukan terhadap capaian dari 4 komponen pelaksanaan


Adiwiyata Provinsi sebagaimana terlampir. Berita acara verifikasi ini dibuat
bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PENILAI PIHAK SEKOLAH


1.Nama : Eko Yusfianto, ST 1.Nama :
Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :

2.Nama : Teguh Broto Handoko, SH 2.Nama :


Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :

3.Nama : Dewi Indarti, S.Tr 3.Nama :


Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Selamanik No. 34 Telp/Fax. 0286 - 592252 Banjarnegara 53415

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN


CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI (CSAP) TAHUN 2019

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat belas bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapan Belas telah dilakukan kegiatan verifikasi lapangan terhadap Calon
Sekolah Adiwiyata Provinsi Tahun 2019 :
Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Sigaluh
Alamat : .........................................................................
No. Telp : .........................................................................
oleh Tim Verifikasi yang terdiri dari :
Nama NIP Instansi
Eko Yusfianto, ST 19760817 200903 1 005 DLH Kab.Banjarnegara
Teguh Broto Handoko,
19641015 199212 1 002 DLH Kab.Banjarnegara
SH
Dewi Indarti, S.Tr 19791005 200701 2 035 DLH Kab.Banjarnegara

Verifikasi dilakukan terhadap capaian dari 4 komponen pelaksanaan


Adiwiyata Provinsi sebagaimana terlampir. Berita acara verifikasi ini dibuat
bersama dengan pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PENILAI PIHAK SEKOLAH


1.Nama : Eko Yusfianto, ST 1.Nama :
Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :

2.Nama : Teguh Broto Handoko, SH 2.Nama :


Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :

3.Nama : Dewi Indarti, S.Tr 3.Nama :


Tanda Tangan : No. HP :
Tanda Tangan :

Anda mungkin juga menyukai