BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………… tanggal ……. bulan ……… tahun …………. Kami yang bertandatangan di bawah ini.
Nama : Imas Nuryani, S.Pd.SD
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SDN 3 Regol
Kab/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Ade Manadin
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
Kab/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK PERTAMA menyerahkan Blanbko Ijazah yang rusak/salah
tulis kepada PIHAK KEDUA dengan rincian:
No Nomor Ijazah Keterangan Kerusakan/Kesalahan Penulisan
1 Kelalahan Penulisan

Tota 1 lembar Blanko Ijazah

l

Selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan Blangko Ijazah pengganti kepada PIHAK PERTAMA dengan
rincian:
No Nomor Ijazah
1

Total 1 lembar Blanko Ijazah

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai *)

10.000

IMAS NURYANI, S.Pd.SD ………………………………………..

NIP. 196311241984102001 NIP.