PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Komplek Perkantoran Pemda Bandung Barat Gedung C Lt.2
Jln. Raya Padalarang - Cisarua KM. 2 Ngamprah Kode Pos 40552

Bandung Barat, 07 Agustus 2023

Nomor : 400.5.6/1106/Dispora/2023 Kepada.

Lampiran : 6 (enam) lembar Yth.Bapak/Ibu Kepala SMA/SMK/MA
Perihal : Pemanggilan Pemusatan Latihan (Daftar Terlampir)
Paskibraka Kab.Bandung Barat di
Tahun 2023 Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka persiapan

Upacara Hari Ulang Tahun Kemerdekaan Republik Indonesia ke-78
Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023, kami bermaksud
mengadakan ”Pemusatan Latihan Pasukan Pengibar Bendera
Pusaka Tingkat Kab. Bandung Barat”, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis s/d Jum’at

Tanggal : 10 Agustus s.d 18 Agustus 2023
Cek in : Kamis 10 Agustus 2023
Pukul : 09.00 WIB s.d 10.00 WIB
Tempat : PUSDIKKAV Padalarang
Jl.GA Manulang Padalarang Kab.Bandung Barat

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kiranya Bapak /

Ibu Kepala dapat mengirimkan Calon Anggota Paskibraka yang Telah
lulus Seleksi di Tingkat Kabupaten (Daftar Terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di

ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Bandung Barat

Tembusan:
Yth. Bapak Bupati Bandung Barat
Yth. Bapak Sekertararis Daerah Kab.Bandung Barat (Sebagai Laporan)
Lampiran
Nomor : 400.5.6/1106/Dispora / 2023
Tanggal : 07 Agustus 2023
Perihal : Pemusatan Latihan (PUSLAT) Paskibraka Kab.Bandung Barat
Tahun 2023

DAFTAR NAMA CALON ANGGOTA PASKIBRAKA

TINGKAT KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2023

NO NAMA ASAL SEKOLAH KET

1 MUHAMAD IRSYAD LIGAR W SMAN 2 PADALARANG
2 GHINA KHAIRA SHAKILLA H SMAN 1 BATUJAJAR
3 AYESSA MUHAMMAD R SMK TARUNA HARAPAN 1 CIPATAT
4 NUR AFIANI DEVINA RIDA P SMAN 1 LEMBANG
5 HAFIT AKBAR IMANUDDIN MAN BANDUNG BARAT
6 GINA AIPA SMAN 1 CIPONGKOR
7 ABRIAN PANJI RAMDANI SMAN 1 BATUJAJAR
8 SILVIA RAHMATUL FUADAH SMAN 1 CIPEUNDEUY
9 WANDI CAHYADI SMK BINA WISATA LEMBANG
10 RINA AMELIA SMAN 1 SINDANGKERTA
11 MUHAMMAD SHEKA DWI A SMAN 1 CILILIN PROV
12 AISHA SYARIFAH N SMAN 1 NGAMPRAH
13 HASBI AL MUBAROK SMAN 1 CIPEUNDEUY
14 SANTI WAHYUNI SMAN 1 SAGULING
15 FAHAR KHALIPATUL IMAN SMA DARUL FALAH CIHAMPELAS
16 KAYLA FAZRIA AVIANTI SMAN 2 PADALARANG
17 LINGGA BAHIJ MAHARDIKA SMAN 1 PADALARANG
18 SULISTIA APRILIANI SMAN 1 GUNUNGHALU
19 JONATHAN REYNARD SEM A SMAN 1 PARONGPONG
20 CHANTIKA GITA FITRIA SMAN 1 CIPATAT
21 MUHAMMAD GALIH GIRI G SMAN 1 CISARUA
22 NADIA NOVIA ROHMAH MAN BANDUNG BARAT
23 RAICHAN AHMAD FADILLAH SMKN 1 CIPATAT
24 ERLI DAMAYANTI SMAN 1 LEMBANG
25 MUHAMMAD RAJA MAULANA SMAN 1 CILILIN
26 DESI NURANDINI SMKN 1 CIPEUNDEUY
27 HUSNI NOOR IRAWAN SMKN1 CIHAMPELAS
28 BUNGA INDAH SMK TARUNA HARAPAN 1 CIPATAT
29 HILMY NAUFAL KAMIL SMAN 2 LEMBANG
30 JAZZICA AZZURRA ANINDYA SMAN 2 PADALARANG
31 MUHAMMAD FAHRIZAL AMRI SMAN 1 CIKALONGWETAN
32 KAYLA CITRA PEBRIANTI SMAN 1 CISARUA
33 ERLANGGA BIMANTARA N SMAN 1 BATUJAJAR
34 NIA SITI SA'ADAH SMA DARUL FALAH CIHAMPELAS
35 RIZKI AULIA RAMADANI MA CIKANDE SAGULING
36 MUTIA SALSA MAHARIZA SMAN 1 CILILIN

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Bandung Barat
 PERLENGKAPAN PEMUSATAN LATIHAN PASKIBRAKA
KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 2023

A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Surat Tugas dari Sekolah Masing-masing;

2. Surat Pernyataan Calon Paskibraka Kab.Bandung Barat Tahun 2023,
bersedia mengikuti Pemusatan Latihan PASKIBRAKA;
3. Surat Keterangan Ijin Orang Tua/Wali dan Surat Keterangan Ijin Kepala
Sekolah yang menyatakan bahwa peserta dijinkan untuk mengikuti
kegiatan Pemusatan Latihan Paskibraka Tahun 2023 dan ditanda tangani
diatas materai 10.000,-
4. Semua Kelengkapan administrasi dimasukan ke dalam map coklat besar
dengan diberikan nama masing-masing diluar amplop;

B. KELENGKAPAN PRIBADI

1. Seragam Sekolah Abu-abu lengkap membawa topi sekolah tanpa dasi +

memakai Topi Hitam Paskibraka dengan memakai Pita Merah Putih
dilengan sebelah kiri (dipakai pada saat Cek in Puslat)
2. Baju PDH Putih Tangan Panjang + + Dasi Hitam Polos + Garuda kecil 2
cm + Sabuk Kuning Polos
3. Kaos Putih Polos Tangan Panjang 3 Buah
4. Celana Panjang Warna Coklat 2 Buah
5. Kaos Kaki Putih Panjang 2 Buah
6. Kaos Kaki Hitam panjang 2 Buah
7. Kaos Putih Tangan Pendek 1 Buah
8. Kaos Hitam Tangan Panjang 2 Buah
9. Short (Pi) warna Putih 1 Buah dan warna Hitam 1 Buah
10. Sepatu PDH
11. Sepatu Warrior / NB
12. Sepatu Olahraga
13. Selimut belang hitam putih
14. HGM 2 Buah
15. Kemeja Kotak-kotak Tangan Panjang 2 Buah diberi pita
16. Celana Kain Hitam katun (Pa) 2 Buah, Rok Span Hitam (Pi) 2 Buah
17. Jaket Bebas 1 Buah + Celana Training Warna Merah 2 Buah
18. Sunblok
19. Peralatan Mandi (Menyesuaikan sesuai kebutuhan masing-masing) +
Handuk Mandi + Gayung + Ember Kecil + sabun cair + shampoo + sikat
gigi + pasta gigi + kresek hitam 1 pack(Pi)
20. Parfum, Deodoran dan Handbody (menyesuaikan kebutuhan masing-
masing)
21. Rinso Cair (5 sachet) + Sikat Cuci
22. Alat Tulis + Alat Sholat + Al-Quran
23. Tisu Kering (1 pack) + Kapas (1 pack) + Jarum Pentul (1 lingkaran)
24. Gelas Plastik warna biru dengan Tulisan Nama Masing-masing
25. Sendal Swallow Warna biru
26. Gantungan Baju (6 buah) + Pewangi Gantung
27. Air Mineral 1,5 Liter ( 3 botol )
28. Susu Kental Manis Sachet + Pocari Sweat Serbuk + larutan 3 botol
(menyesuaikan kebutuhan masing-masing)
29. Lilin 2 Buah (warna merah dan putih) + Penitik 12 Buah( sedang 12 dan
kecil 12 warna silver) + Autan 2 sachet
30. Foto Keluarga 4r
31. Foto bareng pacar 4r
32. sanmol
33. Obat-obatan pribadi (menyesuaikan kebutuhan masing-masing)
34. Kado 3 Buah (1 Kado tidak lebih dari 10rb) dibungkus koran
35. Pakaian Bebas untuk Tidur (menyesuaikan kebutuhan masing-masing)
36. Tidak diperkenankan membawa perhiasan berharga
37. Alat Komunikasi (HP)
38. Semua Perlengkapan yang sudah diberikan oleh Dispora, WAJIB untuk
dibawa semuanya
 KOP SEKOLAH ASAL

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NIP :
Alamat Sekolah Lengkap :
No. Telp./Fax Sekolah :
Kepala Sekolah dari
Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) :
Umur :
Asal Sekolah :
Alamat Rumah Lengkap :

Sesuai dengan surat Pemusatan Latihan Pasukan Pengibar Bendera

Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023 Nomor :
.............................................. , menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) kami sebagaimana

tersebut diatas untuk mengikuti Pemusatan Latihan PASKIBRAKA Tingkat
Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023 dari tanggal 10 s.d 18 Agustus 2023
dan seluruh rangkaian acara kegiatan Pemusatan Latihan PASKIBRAKA
Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023;
2. Tidak menuntut apapun apabila terjadi sesuatu terhadap anak didik kami.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan tanpa
tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………….. 2023
Yang menyatakan,

Materai 10.000,-

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN CAPASKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Asal Sekolah :

Sesuai dengan surat Pemusatan Latihan Pasukan Pengibar Bendera

Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023 Nomor :
......................................................., menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemusatan Latihan

PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023 dari tanggal 10
s.d 18 Agustus 2023 dengan sungguh-sungguh serta disiplin.;
2. Bersedia mengikuti seluruh tata tertib yang ditetapkan oleh Panitia;
3. Bersedia mengikuti Pelatihan Ideologi Pancasila yang dilaksanakan oleh BPIP;
4. Tidak menuntut apapun apabila terjadi sesuatu terhadap diri saya pribadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan tanpa
tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Bandung Barat,..............2023

Kepala Sekolah / Yang Mewakili Yang menyatakan,

Materai 10.000,-

………………................................. .............................................
NIP.
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
Orang Tua/Wali dari
Anak (Nama) Lengkap :
Umur :
Asal Sekolah :

Sesuai dengan surat Pemusatan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka

(PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023 Nomor :
....................................................., menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas

untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemusatan Latihan dan
Penugasan PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023 dari
tanggal 10 s.d 18 Agustus 2023;
2. Tidak akan menuntut apapun apabila terjadi sesuatu pada Anak Kami.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan tanpa
tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………. 2023
Yang menyatakan,

Materai 10.000,-

……………………………………