SURAT KEPUTUSAN

KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA PADANG PANJANG

NOMOR : 52 TAHUN 2023

TENTANG
PENETAPAN NAMA-NAMA CALON PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
MAN REGULER DINYATAKAN LULUS JALUR PRESTASI
MAN 2 KOTA PADANG PANJANG TAHUN PELAJARAN 2023/2024

KEPALA MAN 2 KOTA PADANG PANJANG

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) MAN Reguler pada
MAN 2 Kota Padang Panjang dirasa perlu menetapkan Kelulusan Peserta Didik Baru Jalur Prestasi
Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bahwa namanya yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini dinyatakan diterima di MAN 2
Kota Padang Panjang Tahun Pelajaran 2023/2024.
Mengingat : 1. UU. No. 20 Tahun 2003 tentang sintem pendidikan nasional
2. PP No. 55 Tahun 2007 tentang pendidikan agama dan pendidikan keagamaan
3. PMA RI NO. 90 Tahun 2013 penyelenggara pendidikan Madrasah
4. PP No. 17 Tahun 2010 tentang pengelolaan dan penyelenggara pendidikan
5. PMA No. 13 Tahun 2012 tentang organisasi dan tata kerja instansi keagamaan
6. PMA NO. 90 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pendidikan Madrasah sebagaimana telah diubah
dua kali terakhir dengan PMA No. 66 Tahun 2016 tentang perubahan kedua atas PMA No 90 Tahun
2013 tentang penyelenggara pendidikan Madrasah (Berita Negara RI Tahun 2016 Nomor 2101)
7. Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor 181 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis
Penerimaan Peserta Didik Baru Madrasah Tahun Pelajaran 2023/2024.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Madrasah MAN 2 Kota Padang Panjang Tentang Penetapan Nama-Nama Calon
Peserta Didik Baru (PPDB) MAN Reguler yang dinyatakan Lulus Jalur Prestasi Madrasah Aliyah Negeri 2
Kota Padang Panjang Tahun Pelajaran 2023/2024.
Pertama : Penetapan Nama-Nama Calon Peserta Didik Baru (PPDB) MAN Reguler yang dinyatakan Lulus Jalur
Prestasi Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Padang Panjang Tahun Pelajaran 2023/2024 sebagaimana
tercantum dalam lampiran.
Kedua : Kepada calon Peserta Didik Baru yang dinyatakan lulus berhak menjadi peserta didik baru MAN 2 Kota
Padang Panjang setelah melakukan pendaftaran ulang dengan melengkapi berkas persyaratan ulang
sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan
Surat Keputusan ini akan ditinjau kembali sebagai mana mestinya.

Ditetapkan Di : Kotobaru
PadaTanggal : 18 April 2023
Kepala

Dra. Yanti Novera, M.Si

NIP. 196911291995032001
SPPT. 1260/Kw.03.1-b/KP.07.6/03/2023
Tanggal : 28 Maret 2023

Tembusan:
1. Yth, Bapak Kakanwil Kementerian Agama Prov. Sumatera Barat di Padang.
2. Yth, Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Padang Panjang.
3. Yth. Bapak Ketua Komite MAN 2 Kota Padang Panjang.
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA PADANG PANJANG
NOMOR : 52 TAHUN 2022
TENTANG
PENETAPAN NAMA-NAMA CALON PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
MAN REGULER YANG DINYATAKAN LULUS JALUR PRESTASI
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA PADANG PANJANG TAHUN PELAJARAN 2023/2024

No Nama Kelamin Asal Sekolah

SMP SWASTA SEKOLAH ALAM SMPIT
1 ANNAJLA. AA Perempuan
AR-ROYYAN
2 ASRA DESTIAN Perempuan SMP ISLAM AS-SALAM
3 FATIH MAULANA ZAKI Laki-laki SMP INSAN CENDEKIA HARAU
SMP ALMADINAH ISLAMIC BOARDING
4 HANIFA NALITA FITRI Perempuan
SCHOOL SOLOK
5 HANIFAH YOSSA RANI Perempuan MTSN 6 AGAM
SMP IT INSAN CENDEKIA BOARDING
6 IBNU RAUF Laki-laki
SCHOOL PAYAKUMBUH
7 IRSYAD ABIGAIL MEDI Laki-laki SMPIT MADINAH ALFATIH
8 M. RIDHWAN AYYASY VIDRA Laki-laki SMP INSAN CENDIKIA HARAU
9 MELATI ANGGRAINI Perempuan MTSN 4 TANAH DATAR
MTS PP MU'ALLIMIN
10 MIFTAHUL FADHILAH ZULFA Perempuan
MUHAMMADIYAH SAWAH DANGKA
11 MUHAMMAD IZZAN NAZFI Laki-laki SMP IT ICBS PAYAKUMBUH
SMP AL MADINAH ISLAMIC
12 NADYA FIRDAUSI AHLA Perempuan
BOARDING SCHOOL
13 NAFILAH FORESTA FREDDY Perempuan SMP IT MADINAH AL FATIH
SMP TAHFIZH AZHAR CENTRE
14 QURROTUN 'AINA ELKI NASUTION Perempuan
LABUHAN BATU UTARA
15 RAISYAH FITRI AZANI Perempuan MTSS PPM SUBULUSSALAM
16 RAJWA KHAIRA MOHEDE Perempuan SMP CAHAYA ISLAM
17 RASYIDA HAMIDAH Perempuan MTSN 2 SIJUNJUNG
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
18 SATYA RAHADATUL AISY Perempuan
INSAN CENDEKIA HARAU
19 SUFYAN ATS TSAURI Laki-laki MTSS PP HAJI MISKIN
20 WENDY ARIFIN NUR Laki-laki SMP TAHFIZH AZHAR CENTRE
21 WIDYA NOVITA SARI Perempuan SMP N 17 SIJUNJUNG
22 YELSA SEPTI VARDO Perempuan SMP HIKMAH PADANG PANJANG
23 ZEZE KHAIRANI Laki-laki MTSN 1 MUKOMUKO
24 ZIDAN MUFID Laki-laki MTSN 1 MUKOMUKO

Ditetapkan Di : Kotobaru
PadaTanggal : 18 April 2023
Kepala

Dra. Yanti Novera, M.Si

NIP. 196911291995032001
SPPT. 1260/Kw.03.1-b/KP.07.6/03/2023
Tanggal : 28 Maret 2023
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PADANG PANJANG
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 KOTA PADANG PANJANG
Jalan Pendidikan No.1 Kotobaru | Telepon / Fax : (0752) 498163
Website : www.man2padangpanjang.sch.id | e-mail : mankobarpdgpjg@yahoo.co.id

PENGUMUMAN
Berdasarkan Keputusan Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Padang Panjang Nomor 52
Tahun 2023 Tentang Penetapan Nama-Nama Calon Peserta Didik Baru Madrasah Aliyah
Negeri 2 Kota Padang Panjang Yang Dinyatakan Lulus Seleksi Jalur Prestasi MAN Reguler
Tahun Pelajaran 2023/2024 bahwa peserta yang dinyatakan lulus melakukan pendaftaran ulang
sesuai dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut:

A. Jadwal Pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan daftar ulang bagi peserta Lulus Seleksi Jalur Prestasi MAN
Reguler tanggal 26 s.d 27 April 2023, jika tidak melakukan pendaftaran sampai tanggal
yang ditentukan maka dinyatakan mengundurkan diri.

B. Berkas / Dokumen Daftar Ulang

1. Kartu Tanda Bukti Pendaftaran;
2. Pasfoto ukuran 3x4 (warna merah) 2 lembar;
3. Lembar Induk Siswa;
Diisi secara online di alamat: https://bit.ly/form_buku_induk dan Mencetak Bukti
sudah mengisi formulir yang dikirim ke email aktif yang di daftarkan saat mengisi
form.
4. Surat Pernyataan Mematuhi Tata Tertib (bermeterai);
5. Surat Pernyataan Kesediaan Tinggal di Asrama (bermeterai) bagi siswa asrama;
6. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Personal;
7. Fotokopi Akta Kelahiran;
8. Fotokopi Kartu Keluarga;
9. Printout NISN;
10. Fotokopi KIP/KKS/PKH (bagi yang memiliki);
11. Fotokopi Sertifikat/Piagam Lomba/Prestasi (Nasional/Internasional) (jika ada);
12. Surat Keterangan Kesehatan dari Instansi Pemerintah (Puskesmas/Rumah sakit);
13. Surat Pernyataan Tidak Memiliki Penyakit Bawaan (bermeterai) bagi siswa asrama.

C. Pemberkasan
1. Ijazah dari MTs/SMP/Sederajat disusul bila sudah diterbitkan;
2. Semua berkas dimasukkan ke dalam Map Bussines File dua lubang;
 3. Warna Map Bussines File:

MAN Reguler (Prestasi) - Putra : Map Biru

- Putri : Map Merah
4. Berkas yang diterima panitia lengkap dan dimasukkan ke dalam Map Bussines
File.

D. Rincian Biaya
Rincian biaya bagian yang tidak terpisahkan dalam lampiran pengumuman ini.

E. Pertemuan Awal Orangtua Siswa MAN 2 Kota Padang Panjang (Siswa MAN
Reguler)
Informasi dan teknis pelaksanaan disampaikan kemudian.

Demikian pengumuman ini disampaikan dan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Koto Baru, 18 April 2023

Plt. Kepala

Dra. Yanti Novera, M.Si

NIP. 196911291995032001
SPPT. 1260/Kw.03.1-b/KP.07.6/03/2023
Tanggal 28 Maret 2023
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

NISN : ……………………………………………………………………..

Asal Madrasah/Sekolah : ……………………………………………………………………..

Nama Orangtua/Wali : ……………………………………………………………………..

Hubungan Wali dengan Siswa : ……………………………………………………………………..

Nomor Telepon : ………………………… (Orangtua/Wali)

………………………… (Siswa)

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi MAN 2 Kota Padang Panjang
bersedia mematuhi seluruh Tata Tertib Siswa yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-
pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

Koto Baru, April 2023

Mengetahui
Orangtua/Wali Peserta Didik

Meterai
10.000,-

(________________________) (________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA

Dengan ini saya orang tua/wali siswa MAN 2 Kota Padang Panjang:
Nama : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Telp./HP. ____________________________________________
menyatakan bersedia:
1. Mendukung kegiatan intrakurikuler dan ekstrakurikuler, baik di madrasah maupun
asrama (ma’had)
2. Memastikan anak saya untuk mematuhi ketentuan madrasah dan asrama (ma’had)
dan saya siswa/siswi :
Nama : ____________________________________________________
NISN : ____________________________________________________
Asal sekolah : ____________________________________________________
dengan sadar dan ikhlas menyatakan:
1. Bersedia tinggal di asrama (ma’had) selama masa pendidikan di MAN 2 Kota Padang
Panjang.
2. Bersedia mengikuti kegiatan di madrasah dan asrama (ma’had) selama masa pendidikan
di MAN 2 Kota Padang Panjang.
3. Bersedia mentaati dan mematuhi tata tertib madrasah dan asrama (ma’had)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Koto Baru, April 2023

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Meterai
10.000,-

(________________________) (________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PERSONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

NISN : ……………………………………………………………………..

Asal Madrasah/Sekolah : ……………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Nama Orangtua/Wali : ……………………………………………………………………..

Hubungan Wali dengan Siswa : ……………………………………………………………………..

Nomor Telepon/HP : ………………………… (Orangtua/Wali)

………………………… (Siswa)

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi MAN 2 Kota Padang Panjang
bersedia membayar biaya personal kehidupan di asrama dan Sumbangan siswa sebelum
tanggal 10 setiap bulan berjalan.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

Koto Baru, April 2023

Mengetahui
Orangtua/Wali Peserta Didik

(________________________) (________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI PENYAKIT BAWAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orangtua/wali dari:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

NISN : ……………………………………………………………………..

Asal Madrasah/Sekolah : ……………………………………………………………………..

Nama Orangtua/Wali : ……………………………………………………………………..

Hubungan Wali dengan Siswa : ……………………………………………………………………..

Nomor Telepon : ………………………… (Orangtua/Wali)

………………………… (Siswa)

Siswa/siswi yang tersebut namanya di atas memiliki / tidak memiliki* (sebutkan jika memiliki
penyakit bawaan …………………………) penyakit bawaan yang pernah dialami oleh
siswa/siswa yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.

Koto Baru, April 2023

Orangtua/Wali

Meterai
10.000,-

(________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan
 RINCIAN PEMBAYARAN SISWA BARU
MAN REGULER (JALUR PRESTASI)
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NO URAIAN RINCIAN @ JUMLAH TOTAL PEMBAYARAN

Lemari Rp. 875.000

Kasur Rp. 350.000
Perlengkapan Selimut Rp. 230.000 Rp. 1.635.000
Asrama
1 Seprey Rp. 125.000 Rp. 2.435.000 ASRAMA
Bantal Rp. 55.000
Titipan Bulanan Uang
1 Bulan Rp. 400.000 Rp. 800.000
Asrama (2 Bulan)

Titipan Iuran Komite

2 1 Bulan Rp. 175.000 Rp. 350.000 Rp. 350.000 KOMITE
(2 Bulan)

Seragam Putih Abu Rp. 220.000

Seragam Pramuka Rp. 235.000
Olah Raga Rp. 190.000
Baju Batik Rp. 130.000 PAKAIAN
Pakaian Putra Rp. 831.000 Rp. 831.000
Kacu Rp. 15.000 PUTRA

Dasi Rp. 12.000

Topi Rp. 20.000
Ring Kacu Rp. 9.000
3 Seragam Putih Abu Rp. 230.000
Seragam Pramuka Rp. 230.000
Olah Raga Rp. 250.000
Baju Batik Rp. 130.000
PAKAIAN
Pakaian Putri Jilbab Lilit Rp. 175.000 Rp. 1.071.000 Rp. 1.071.000
PUTRI
Kacu Rp. 15.000
Dasi Rp. 12.000
Topi Rp. 20.000
Ring Kacu Rp. 9.000

TOTAL PUTRA PRESTASI Rp. 3.616.000

TOTAL PUTRI PRESTASI Rp. 3.856.000

Koto Baru, 18 April 2023

ttd

Panitia