Format : S-3

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ........................................................................................

STATUS SEKOLAH : ........................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................
DESA/KELURAHAN : ........................................................................................
KECAMATAN : ........................................................................................
KAB/KOTA : ........................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................

DAFTAR SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN : ......./.......

No. Nomor Nama Siswa JKel Tempat Tanggal Lahir Alamat Ditempatkan
Induk L P Tempat di Kelas
Tinggal
1 2 3 4 5 6 7 8

............................,.................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP.