SEBELUM MENGISI FORM MOHON DIBACA DENGAN SEKSAMA DAN DIPAHAMI

PETUNJUK PENGISIAN FORM USULAN TUNJANGAN PROFESI SEMESTER I TAHUN ANGGARAN 2020 BERIKUT INI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

NB:
SEBELUM MENGISI FORM MOHON DIBACA DENGAN SEKSAMA DAN DIPAHAMI
PETUNJUK PENGISIAN FORM USULAN TUNJANGAN PROFESI SEMESTER I TAHUN ANGGARAN 2020 BERIKUT INI:
ISI FORM DENGAN DATA YANG BENAR, GUNAKAN HURUF KAPITAL/ BESAR
AWALI DENGAN TANDA PETIK (') JIKA MENGISI DATA BERUPA ANGKA, KECUALI KOLOM GAJI (NOMINAL RUPIAH) TANP
PENULISAN NO. PESERTA, NUPTK, NRG, NIP, NO. REKENING DIAWALI TANDA PETIK ('), TANPA MENGGUNAKAN SPAS
UNTUK KOLOM GAJI POKOK, DATA YANG DIISIKAN MAKSIMAL TMT 1 JANUARI 2020
ALAMAT RUMAH DITULIS DESA/ JALAN, RT/RW KEC. (CONTOH : PUCAKWANGI RT 02/03 KEC. PUCAKWANGI)
ISI DATA SELENGKAP-LENGKAPNYA!

BERLAKU UNTUK PNSD DI SEKOLAH NEGERI/ SWASTA MAUPUN GTY DI SEKOLAH SWASTA
 NAMA (LENGKAP DENGAN
NO NO. PESERTA NUPTK NRG
GELAR)

1 2 3 4 5
1 09031802710160 8059743646200003 092588392010 SARBIN,S.Pd
2 07031802700630 0339738639300053 071589867004 SUPRIYANI,S.Pd
3 10031802710452 5453742643300043 102290387006 HENING SRIYANI,S.Pd
4 11031802710347 2237747648300023 110271509041 SRIPAH,S.Pd
5 12031802710740 2951745647110062 120271275104 MASTAHAL,S.Pd
6 12031822010083 8059738639200043 122201647013 MADPUR,S.Pd
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
 50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
 DATA SEKOLAH
GOL/
NIP (TANPA SPASI) PANGKAT
RUANG NAMA SEKOLAH

6 7 8 9
196507271991031013 PEMBINA IV/A SD NEGERI KARANGWOTAN 02
196010071979112001 PEMBINA TK I IV/B SD NEGERI KARANGWOTAN 02
196411211985082001 PEMBINA TK I IV/B SD NEGERI KARANGWOTAN 02
196909051993112002 PEMBINA IV/A SD NEGERI KARANGWOTAN 02
196706191994031007 PEMBINA IV/A SD NEGERI KARANGWOTAN 02
196007121982011002 PENGATUR MUDA III/B SD NEGERI KARANGWOTAN 02
ATA SEKOLAH TEMPAT, TANGGAL LAHIR
TMT JADI PENDIDIKAN
TANGGAL JURUSAN
KECAMATAN TEMPAT LAHIR GURU TERAKHIR
LAHIR

10 11 12 13 14 15
PUCAKWANGI PATI 7/27/1965 3/1/1991 S1 PPKN
PUCAKWANGI PATI 10/7/1960 11/1/1979 S1 PPKN
PUCAKWANGI PATI 11/21/1964 8/1/1985 S1 PGSD
PUCAKWANGI PATI 9/5/1969 8/1/1987 S1 PPKN
PUCAKWANGI PATI 6/19/1967 6/1/1986 S1 PGSD
PUCAKWANGI PATI 7/12/1960 4/1/1983 S1 Guru Penjaskes
 MAPEL (SESUAI)
TAHUN JAM/
LPTK/ UNIV. TUGAS TAMBAHAN
LULUS SERTIFIKAT DIAMPU MINGGU

16 17 18 19 20 21
2003 IKIP PGRI TUBAN GURU KELAS GURU KELAS 24 KEPALA SEKOLAH
2003 IKIP PGRI TUBAN GURU KELAS GURU KELAS 24
2009 UNIVERSITAS TERBUGURU KELAS GURU KELAS 24
2003 IKIP PGRI TUBAN GURU KELAS GURU KELAS 24
2009 UNIVERSITAS TERBUGURU KELAS GURU KELAS 24
2013 UNP KEDIRI GURU PENJASKES PENJASKES 24
 GAJI POKOK REKENING BANK
LEGGER
TMT GAJI
SKKP TMT SKKP BERKALA ATAS NAMA NO. REKENING
BERKALA JANUARI
2020
22 23 24 25 26 27 28
2,498,300 10/1/2010 4,206,500 3/1/2018 4,416,700 SARBIN 2-092-00837-0
4,963,400 10/1/2017 4,762,000 11/1/2016 5,211,500 SUPRIYANI 3-092-03172-1
4,522,500 10/1/2018 4,475,700 8/1/2018 4,748,500 HENING SRIYANI 3-092-03176-3
2,906,500 10/1/2012 3,832,800 11/1/2016 4,151,100 SRIPAH 3-092-03175-5
2,644,500 10/1/2011 3,832,800 3/1/2017 4,151,100 MASTAHAL 3-092-03178-0
3,410,300 01/04/2013 3,728,800 01/01/2015 4,415,600 MADPUR 3-092-03179-8
REKENING BANK SERTIFIKASI

NPWP
BANK CABANG POLA LPTK

29 30 31 32 33
BANK JATENG JUWANA 47.536.443.6-507.000 PORTOFOLIO IKIP PGRI SEMARANG
BANK JATENG JUWANA 57.464.751.7-507.000 PORTOFOLIO IKIP PGRI SEMARANG
BANK JATENG JUWANA 57.465.046.1-507.000 PORTOFOLIO IKIP PGRI SEMARANG
BANK JATENG JUWANA 57.465.045.3-507.000 PLPG IKIP PGRI SEMARANG
BANK JATENG JUWANA 57.465.044.6-507.000 PLPG IKIP PGRI SEMARANG
BANK JATENG JUWANA 36.413.564.0-507.000 PLPG UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
SERTIFIKASI
NILAI PKG
ALAMAT RUMAH NO. HP. KETERANGAN
NO. SERTIFIKAT TGL LULUS (JIKA ADA)

34 35 36 37 38 39
390902700606 11/16/2009 KARANGWOTAN RT 09 R085225485350 SERTIFIKASI TAHUN 2 49
120702703304 11/30/2007 KARANGWOTAN RT 02 R085325915644 SERTIFIKASI TAHUN 2 48
391002700635 9/6/2010 TRIGUNO RT05 RW 01 085288272526 SERTIFIKASI TAHUN 2 48
1391102700272 10/29/2011 KEBOLAMPANG RT 05 R085385030485 SERTIFIKASI TAHUN 2 47
1391202701508 9/3/2013 BODEH RT 01 RW 01 08156656530 SERTIFIKASI TAHUN 2 47
1121222001855 15/10/2012 PEKALONGAN RT2 RW2 081326569849 SERTIFIKASI TAHUN 2 48
 NPSN IBU KANDUNG NIK/ NO. KTP

40 41 42
20316298 SARMI 3318052707650006
20316298 PASRI 3318054710600004
20316298 SITI ROCHMAH 3318056111640001
20316298 SAGINAH 3318044509690001
20316298 TARMIDI 3318051006670002
20316298 JUMINAH 3318041207600004