PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN JATILAWANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TINGGARJAYA
Alamat : Jalan Raya Tinggarjaya Jatilawang No. 5 Telp. (0281)6848627 KP 53174
E-mail : sdn2tinggarjaya@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) UTAMA SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Mei tahun Dua ribu delapan belas bertempat di Sekolah
Dasar Negeri 2 Tinggarjaya Unit Pendidikan Kecamatan Jatilawang Kabupaten Banyumas telah
dilakukan serah Terima Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SDTahun Pelajaran
2017/2018 antara :
1. Nama : KARSO,S.Pd
NIP : 19660519 198803 1 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Tinggarjaya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : JAENURI, S.Pd
NIP : 19630819 198608 1 001
Jabatan : Pengawas Ruang Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2017/2018
Alamat Dinas : SD Negeri Tunjung Kulon
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :
a. Pihak Pertama Menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Naskah Soal dan Lembar Jawab
Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) utama SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018
dengan rincian sebagai berikut:
1. Soal Mata Pelajaran Bahasa Indonesia = 4 (empat) Sampul
2. Lembar Jawab USBN = 4 (empat) Sampul
b. Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018 Mata
Pelajaran Bahasa Indonesia tersebut dalam keadaan TERSEGEL
c. Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018 Mata
Pelajaran Bahasa Indonesia ini bersifat RAHASIA, Pihak Pertama dan Pihak Kedua
bertanggung jawab dalam Menjamin keamanan dan kerahasiaannya.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

JAENURI, S.Pd. KARSO,S.Pd

NIP 19630819 198608 1 001 NIP. 19660519 198803 1 008

Saksi II Saksi I

YULIANTI, S.Pd. SUTRISNO, S. Pd. SD.

NIP 19850722 200604 2 003 NIP 19840330 200903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN JATILAWANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TINGGARJAYA
Alamat : Jalan Raya Tinggarjaya Jatilawang No. 5 Telp. (0281)6848627 KP 53174
E-mail : sdn2tinggarjaya@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) UTAMA SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat bulan Mei tahun Dua ribu delapan belas bertempat di
Sekolah Dasar Negeri 2 Tinggarjaya Unit Pendidikan Kecamatan Jatilawang Kabupaten
Banyumas telah dilakukan serah Terima Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN)
SD Tahun Pelajaran 2017/2018 antara :
1. Nama : KARSO,S.Pd
NIP : 19660519 198803 1 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Tinggarjaya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : JAENURI, S.Pd

NIP : 19630819 198608 1 001
Jabatan : Pengawas Ruang Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2017/2018
Alamat Dinas : SD Negeri Tunjung Kulon
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :
a. Pihak Pertama Menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Naskah Soal dan Lembar Jawab
Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) utama SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018
dengan rincian sebagai berikut:
1. Soal Mata Pelajaran Matematika = 4 (empat) Sampul
2. Lembar Jawab USBN = 4 (empat) Sampul
b. Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018
Mata Pelajaran Matematika tersebut dalam keadaan TERSEGEL
c. Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018
Mata Pelajaran Matematika ini bersifat RAHASIA, Pihak Pertama dan Pihak Kedua
bertanggung jawab dalam Menjamin keamanan dan kerahasiaannya.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

JAENURI, S.Pd. KARSO,S.Pd

NIP 19630819 198608 1 001 NIP. 19660519 198803 1 008

Saksi II Saksi I

YULIANTI, S.Pd. SUTRISNO, S. Pd. SD.

NIP 19850722 200604 2 003 NIP 19840330 200903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN JATILAWANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TINGGARJAYA
Alamat : Jalan Raya Tinggarjaya Jatilawang No. 5 Telp. (0281)6848627 KP 53174
E-mail : sdn2tinggarjaya@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) UTAMA SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima bulan Mei tahun Dua ribu delapan belas bertempat di
Sekolah Dasar Negeri 2 Tinggarjaya Unit Pendidikan Kecamatan Jatilawang Kabupaten
Banyumas telah dilakukan serah Terima Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN)
SD Tahun Pelajaran 2017/2018 antara :
1. Nama : KARSO,S.Pd
NIP : 19660519 198803 1 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Tinggarjaya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : JAENURI, S.Pd

NIP : 19630819 198608 1 001
Jabatan : Pengawas Ruang Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2017/2018
Alamat Dinas : SD Negeri Tunjung Kulon
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan bahwa :

a. Pihak Pertama Menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Naskah Soal dan Lembar Jawab
Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) utama SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018
dengan rincian sebagai berikut:
1. Soal Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Alam = 4 (empat) Sampul
2. Lembar Jawab USBN = 4 (empat) Sampul
b. Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018
Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Alam tersebut dalam keadaan TERSEGEL
c. Naskah Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD/MI Tahun Pelajaran 2017/2018
Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Alam ini bersifat RAHASIA, Pihak Pertama dan
Pihak Kedua bertanggung jawab dalam Menjamin keamanan dan kerahasiaannya.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

JAENURI, S.Pd. KARSO,S.Pd

NIP 19630819 198608 1 001 NIP. 19660519 198803 1 008

Saksi II Saksi I

YULIANTI, S.Pd. SUTRISNO, S. Pd. SD.

NIP 19850722 200604 2 003 NIP 19840330 200903 1 006