BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH

Nomor : 229/IL/SDITWIP-YPWI/XIII/1444
Tanggal : 12 Juni 2023
Yang bertandatangan di bawah ini kami :

1. Nama : ……………………………
Jabatan : …………………………….
Alamat : Jl. Pettana Rajeng No. 1 Kota Parepare
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Umi Ayu Lestari Atjo, S.Pd., M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kelurahan Lumpue Kecamatan Bacukiki Barat Kota Parepare Provinsi
Sulawesi selatan
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen Blangko Ijazah

Sekolah Dasar (SD) TahunPelajaran 2022/2023 dengan rincian sebagai berikut :

NOMORATOR BLANGKO
NO JENIS DOKUMEN KURIKULUM JUMLAH IJAZAH
No. Awal No. Akhir

Blangko Ijazah SD
1. Tahun Pelajaran 2013 ….Lembar …….. ……….
2022/2023

PIHAK KEDUA menerima dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik dan

lengkap

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

………………………….. Umi Ayu Lestari Atjo, S.Pd., M.Pd

NIP. …………………….. NIY. 14041995042022065

SAKSI-SAKSI

SAKSI I, SAKSI II,

………………………… ………………………….
NIP. …………………… NIP. …………………….