Pihak Pertama
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Pihak Kedua
1 Tabung O2
1 Troli O2
1 Regulator
Demikian berita acara penyerahan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan telah diterima
oleh pihak ke – 2 secara utuh dan keadaan baik.